为进一步贯彻落实《广西壮族自治区医疗保障局等7部门关于印发广西巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》《广西防止返贫动态监测和帮扶工作方案》等文件精神，为切实落实好南宁市、城区党委、政府在脱贫攻坚与乡村振兴衔接的5年过渡期内，医保政策，切实做好我局巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴有关工作，结合实际，特拟定本实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，全面落实党中央、国务院和自治区党委、政府的决策部署，在脱贫攻坚与乡村振兴衔接的5年过渡期内，巩固拓展我城区医疗保障脱贫攻坚成果，坚持问题导向、目标导向，围绕解决农村居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，加快补齐医疗保障短板，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障。坚持尽力而为、量力而行，既要应保尽保，又要防止泛福利化倾向，实事求是执行好国家医保政策。配合上级做好多层次医疗保障体系建设，夯实基本保障制度基础，落实好三重制度综合保障政策，基本医疗保障依申请医疗救助等政府综合性资助，提升医疗保障公共管理服务水平，助力城区乡村振兴战略全面推进，扎实推动共同富裕，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。
二、组织领导
为做好我局巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴有关工作，特成立良庆区巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作领导小组，组成如下：
组 长：曾愈祥 局党支部书记、局长
主持良庆区医保局全面工作,主管规划、财务、人事、局党支部。与支部副书记、副局长互为AB岗。局巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作总负责、总指挥。
副组长：黄耀川：局党支部副书记、副局长
协助局长工作，分管局党政办公室和局业务办公室，联系南宁市良庆区医疗保障服务中心。与支部书记、局长互为AB岗。局分管局巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作副总指挥。
成 员：邓启建 局党支部纪检委员、二级调研员
协助书记、局长开展工作；协助副局长开展局党政办公室工作。协助开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作。
成 员：杨耀东 四级调研员
协助书记、局长开展工作；协助副局长开展局业务办公室工作。协助开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作。
成 员：李秋红 局党支部宣传委员兼统战委员
协助书记、副书记开展工作。负责巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作参保、待遇等经办工作。
领导小组下设办公室，办公室设在局业务办，由黄耀川同志兼任主任，霍懿为副主任，人员由局机关各股室、医保中心有关人员组成。具体负责领导小组日常工作，组织落实医保局巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作要求。
三、工作内容及分工安排
（一）贯彻落实脱贫人口参保资助政策确保农村低收入人口应保尽保
1.做好农村低收入人口参保工作。摸清本城区脱贫人口和监测对象参保情况，加大部门之间的数据共享和比对工作和动员参保力度，动态清零，想方设法确保应保尽保。（责任股室：业务办、待遇和医药服务管理股、参保登记管理股）
2.做好脱贫人口及农村低收入人口参保个人缴费部分分类资助工作。按照国家和自治区有关文件要求，充分利用医疗救助资金，做好农村低收入人口（含特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、认定有效期内的低收入对象、脱贫不稳定人口和返贫致贫人口）参保个人缴费部分分类资助工作。（责任单位：参保登记管理股）
3.扎实推进优化三级医疗保障便民服务工作。贯彻落实《南宁市人民政府办公室关于印发南宁市优化四级医疗保障便民服务工作实施方案的通知》（南府办函〔2022〕149号）、《关于印发南宁市良庆区优化三级医疗保障便民服务工作实施方案的通知》（良政办函〔2022〕37号）等文件精神，加快医保经办服务下沉工作、提高医保经办服务质量，积极推动我城区三级医疗保障便民服务工作落地。（责任单位：综合股）
（二）分类调整医疗保障扶贫倾斜政策
1.落实基本医疗保险倾斜政策。按照国家和自治区的文件要求，贯彻落实基本医保实施公平普惠保障政策，执行过渡期上级住院和门诊特殊慢性病的基本医疗保险倾斜保障政策。（责任单位：待遇和医药服务管理股）
2.落实大病保险待遇倾斜政策。对城区脱贫人口和监测对象实施大病保险待遇倾斜政策。加强简化优化医保经办服务，确保大病保险倾斜待遇及时精准落实。（责任单位：待遇和医药服务管理股）
3.夯实医疗救助托底保障，落实依申请救助工作。严格落实《南宁市良庆区困难群众依申请医疗救助实施方案》（良政办函〔2022〕35号）、《南宁市良庆区依申请医疗救助专题会议制度》要求，加强与各镇、街道和城区乡村振兴、民政、卫健、残联、税务、财政等有关部门的沟通，加强数据共享，落实脱贫人口和监测户有关医疗救助待遇，对符合条件的脱贫人口和监测对象按有关规定予以医疗救助托底保障。（责任单位：医疗救助股）
4.建立防范化解因病返贫致贫长效机制
充分利用现有国家医保数据平台，加强与有关部门数据比对和信息共享，落实人员做好因病返贫致贫风险监测，健全高额医疗费用预警机制，脱贫户、低保户年度内个人医疗费用负担超过5000元以上、普通农户年度内个人医疗费用负担超过10000元以上的，及时核准医疗费用报销情况，并及时推送给同级乡村振兴部门和民政等相关部门。（责任单位：业务办、综合股、参保登记管理股）
（四）做好医疗救助资金保障工作。
各责任股室要合理测算医疗救助资金需求，结合上级财政补助资金下达情况，加强与财政部门沟通，合理安排本级财政补助资金，确保城区财政每年安排的医疗救助资金不少于上年上级下达的中央和自治区、南宁市补助资金总量的10%。（责任单位：医疗救助股、财务基金管理股）
（五）推进“一站式、一单式”直接结算，提高经办服务管理水平
优化异地就医结算经办服务，简化手续，对明确身份标识的农村低收入人口住院费用实现自治区内基本医保、大病保险、医疗救助三重医疗保障“一站式”结算。充分利用“村医通”设备，开展高血压、糖尿病等主要慢性病医疗保障工作。按照国家和自治区的统一部署，稳步推进门诊费用跨省直接结算工作。根据上级工作部署，进一步加强乡镇的医保经办能力建设，大力推进服务下沉，并负责政策宣传，帮助困难群众兑现政策。（责任单位：待遇和医药服务管理股）
（六）多措并举降低群众看病就医成本
配合上级做好药品招标采购工作，推进医保支付方式改革。加强医保目录外费用占比稽核力度，原则上使用《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》费用应占总费用90%以上，超出部分由医疗机构自行承担。属特殊病例无法达到规定比例，需报当地卫生健康、医疗保障部门审批。（责任单位：待遇和医药服务管理股）
（七）加大基金稽核力度促进有序就医
继续保持基金监管高压态势，充分利用医保智能监控系统数据开展核查，实施举报奖励机制，切实压实监管责任，严格把控医疗机构诊疗行为，加大打击欺诈骗保行为打击力度。规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医。全面落实异地就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，配合上级医保部门开展各级飞行检查，开展本级全覆盖医保基金监管检查，指导城区医保中心开展日常协议管理检查和定点医疗机构医保服务协议管理年终考核工作。（责任单位：业务办、待遇和医药服务管理股）
四、工作要求
（一）加强组织领导。巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接是党中央、国务院作出的一项重要部署，是推动建立更加公平可持续医疗保障制度的重要内容。局各办、各股室要自觉将思想和行动统一到党中央、国务院关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的总体部署上来，切实加强组织领导，明确任务分工，层层落实责任，周密组织实施，有序推进工作，建立统一高效的议事协调工作机制，研究解决政策衔接过渡中的重大问题。
（二）加强与有关部门沟通协调。局各办、各股室要加强与民政、乡村振兴等部门对接，做好相应农村低收入人口身份认定和信息共享；加强与财政部门沟通，做好资金投入保障；加强与卫生健康部门沟通，做好医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理；加强与税务部门沟通，协同做好医保参保费用征收工作。
（三）加强运行监测。局各办、各股室要加强脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，做好与农村低收入人口数据库的信息比对和信息共享，加强农村低收入人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况的监测，健全医保综合保障信息台账，加强信息动态管理，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策的督导落实，医保中心要及时对接上级医保部门完善业务经办系统，确保政策执行到位，经办服务便捷高效。
（四）加强监督指导。局机关要加强对经办机构各责任股室和城区定点医疗机构贯彻落实巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接各项政策的工作指导，定期和不定期开展监督检查，确保医保政策落实到位。
（五）加强政策宣传。各责任股室要加强政策解读，广泛开展形式多样的医疗保障政策宣传活动，充分发挥新媒体的作用，做好宣传引导，营造良好舆论氛围，合理引导社会舆论。
南宁市良庆区医疗保障局
2023年3月27日
