| 南宁市良庆区医疗保障局权责清单（2025年调整） | |||||||||||
| 序号 | 权力分类 | 权力清单 | 责任清单 | 备注 | |||||||
| 项目名称 | 子项名称 | 实施主体 | 承办的 内设机构 | 实施依据 | 责任事项 （明确责任主体） | 责任事项依据 | 追责情形（明确内部追责主体） | 追责依据 | |||
| 1 | 行政处罚 | 对社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出行为的处罚 | 对医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出行为的处罚 | 南宁市良庆区医疗保障局 | 南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心 | 1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 2.【行政法规】《社会保险经办条例》（中华人民共和国国务院令第765号）第五十五条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于定点医药机构的，责令其暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至由社会保险经办机构解除服务协议；属于其他社会保险服务机构的，由社会保险经办机构解除服务协议。对负有责任的领导人员和直接责任人员，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销其执业资格。 3.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号） 第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。 第二十八条 医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。 第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 第四十九条 职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。 4.【行政法规】《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）第六十八条 采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。 |
1.投诉举报受理责任。针对群众的现场来访、来信（含电子邮件）、来电投诉举报和上级部门及其他部门转来的投诉举报件做好记录、提出拟办意见和按规定报送领导审示，对不属于职责范围内的投诉举报告知其向有权处理的部门进行投诉举报或将投诉举报件转有权处理的部门处理。 2.举报初核责任。针对群众举报事项，组织两名以上持有效行政执法证件人员就投诉举报所涉及的人和事开展初核、形成初核结论、提出处理意见；对举报内容属实的启动行政执法程序、做好案源登记，对举报失实的根据举报人要求依法予以回复。 3.案源登记责任。针对初核属实的投诉举报、行政检查发现的违法违规问题、上级或其他部门转办的线索进行案源登记。 4.立案审查责任。针对初核基本属实、检查发现、上级机关或其他的部门转办、移送的线索进行审查，提出是否立案意见并依规报批。 5.调查取证责任。指定两名以上持有效行政执法证件的人员，对已作出立案查处决定的违法事项依法开展调查取证。 6.执法报告责任。调查取证终结，办案人员应向所在行政执法机关提出调查报告和处理意见，并送本机关法制工作机构或本机关指定的其他机构进行审核。 7.作出行政处理决定责任。根据办案人员提交的调查报告和审查意见，作出撤销立案决定或行政处罚告知或移送处理决定。 8.审查行政相对人陈述和申辩、组织听证的责任。针对行政相对人的陈述和申辩、依据申 请召开听证会的结果，审查原拟订的行政处罚决定是否需要改变。 9.作出行政处罚决定责任。作出处罚决定，制作行政处罚决定书。 10.送达责任。将行政处罚决定书送达行政相对人；行政处罚决定书涉及罚款的将处罚决定书副本一份送达罚款收缴机构。 11.执行责任。对行政相对人逾期不履行行政处罚决定的，申请强制执行。 12.监督责任。对办案人员依法执法情况和行政相对人执行处罚决定情况开展监督检查。 13.其他法律法规规定应当履行的责任。 14.以上责任事项的责任主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1-1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十二条 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、 本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理 的部门、机构应当及时处理，不得推诿。 1-2.【行政法规】《社会保险经办条例》第五十一条 任何组织和个人有权对违反社会保险法律、法规、规章的行为进行举报、投诉。人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门对收到的有关社会保险的举报、投诉，应当依法进行处理。 第四十九条 人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门、社会保险经办机构及其工作人员依法保护用人单位和个人的信息，不得以任何形式泄露。 1-3.【规范性文件】《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（桂医保发〔2023〕23号）第四条 各统筹区医疗保障行政部门负责涉及本统筹区违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作，举报奖励所需资金纳入本统筹区医疗保障行政部门预算。举报奖励资金的管理、使用，接受财政、审计等行政部门监督检查。 1-4.【规范性文件】《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（南医保规〔2023〕1号） 第四条第三款 各级医疗保障部门及医疗保障经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的有关规定负责职责范围内符合受理范围举报线索的接收、处理及奖励申报工作。 2-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条 执法人员在调查或者进行检查时，应当主动向当事人或者有关人员出示执法证件。当事人或者有关人员有权要求执法人员出示执法证件。执法人员不出示执法证件的，当事人或者有关人员有权拒绝接受调查或者检查。当事人或者有关人员应当如实回答询问，并协助调查或者检查，不得拒绝或者阻挠。询问或者检查应当制作笔录。第五十六条 行政机关在收集证据时，可以采取抽样取证的方法；在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经行政机关负责人批准，可以先行登记保存，并应当在七日内及时作出处理决定，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。 2-2.【行政法规】《社会保险经办条例》 第四十七条第一款 人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责对社会保险经办机构下列事项进行监督检查：（一）社会保险法律、法规、规章执行情况；（二）社会保险登记、待遇支付等经办情况；（三）社会保险基金管理情况；（四）与社会保险服务机构签订服务协议和服务协议履行情况；（五）法律、法规规定的其他事项。 3.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第十四条 医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查，并决定是否立案；特殊情况下，经医疗保障行政部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。 4.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第十五条 立案应当符合下列标准：（一）有明确的违法嫌疑人；（二）经核查认为存在涉嫌违反医疗保障监督管理法律、法规、规章规定，应当给予行政处罚的行为；（三）属于本部门管辖。符合立案标准的，应当及时立案。第十六条 行政处罚应当由具有医疗保障行政执法资格的执法人员实施，执法人员不得少于两人。执法人员应当文明执法，尊重和保护当事人合法权益。第十七条 除依据《行政处罚法》第五十一条规定的可以当场作出的行政处罚外，医疗保障行政部门发现公民、法人或者其他组织有依法应当给予行政处罚的行为的，必须全面、客观、公正地调查，收集有关证据；必要时，依照法律、法规的规定，可以进行检查。医疗保障行政部门及参与案件办理的有关单位和人员对调查或者检查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私应当依法保密。不得将调查或者检查过程中获取、知悉的被调查或者被检查对象的资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监管管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。 5-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第四十条 公民、法人或者其他组织违反行政管理秩序的行为，依法应当给予行政处罚的，行政机关必须查明事实；违法事实不清、证据不足的，不得给予行政处罚。 5-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第十九条 办案人员应当依法收集证据。证据包括：（一）书证；（二）物证；（三）视听资料；（四）电子数据；（五）证人证言；（六）当事人的陈述；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录、现场笔录。立案前核查或者监督检查过程中依法取得的证据材料，可以作为案件的证据使用。对于移送的案件，移送机关依职权调查收集的证据材料，可以作为案件的证据使用。证据经查证属实，作为认定案件事实的根据。 6.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第三十六条 案件调查终结，办案机构应当撰写案件调查终结报告，案件调查终结报告包括以下内容：（一）当事人的基本情况；（二）案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况；（三）调查认定的事实及主要证据；（四）违法行为性质；（五）处理意见及依据；（六）其他需要说明的事项。第三十七条 有下列情形之一，在医疗保障行政部门负责人作出决定之前，应当进行法制审核，未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定：（一）责令追回医保基金或者罚款数额较大的；（二）责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益，经过听证程序的；（三）案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；（四）涉及重大公共利益的；（五）法律、法规规定的其他需要审核的重大行政执法情形。法制审核由医疗保障行政部门法制机构负责实施，同一案件的办案人员不得作为审核人员。第三十九条 法制机构经对案件进行审核，区别不同情况提出书面意见和建议：（一）事实清楚、证据确凿充分、定性准确、适用法律正确、处罚适当、程序合法的，提出同意的意见；（二）主要事实不清、证据不足的，提出继续调查或不予作出行政执法决定的意见；（三）定性不准、适用法律不准确和执行裁量基准不当的，提出变更意见；（四）超越执法权限或程序不合法的，提出纠正意见；（五）认为有必要提出的其他意见和建议。行政执法机构或办案人员应根据法制机构提出的上述第二项至第四项意见作出相应处理后再次进行法制审核。第四十条 法制机构收到相关资料后，于十个工作日内审核完毕。因特殊情况需要延长的，经法制机构负责人批准后可延长十个工作日，但不得超过法定时限要求。 行政执法机构或办案人员与法制机构对审核意见不一致时，法制机构可以组织有关专家、法律顾问或者委托第三方专业机构论证，将论证意见等相关材料提交医疗保障行政部门负责人，由医疗保障行政部门负责人组织集体讨论决定。 7.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条 行政机关在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。 第五十七条 调查终结，行政机关负责人应当对调查结果进行审查，根据不同情况，分别作出如下决定：（一）确有应受行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定；（二）违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚；（三）违法事实不能成立的，不予行政处罚；（四）违法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关。对情节复杂或者重大违法行为给予行政处罚，行政机关负责人应当集体讨论决定。第五十八条 有下列情形之一，在行政机关负责人作出行政处罚的决定之前，应当由从事行政处罚决定法制审核的人员进行法制审核；未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定：（一）涉及重大公共利益的；（二）直接关系当事人或者第三人重大权益，经过听证程序的；（三）案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；（四）法律、法规规定应当进行法制审核的其他情形。行政机关中初次从事行政处罚决定法制审核的人员，应当通过国家统一法律职业资格考试取得法律职业资格。 8-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第四十五条 当事人有权进行陈述和申辩。行政机关必须充分听取当事人的意见，对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，行政机关应当采纳。 行政机关不得因当事人陈述、申辩而给予更重的处罚。 8-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第四十一条 根据调查情况，拟给予行政处罚的案件，医疗保障行政部门在作出行政处罚决定之前应当书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有陈述权、申辩权。医疗保障行政部门应当充分听取当事人陈述、申辩意见，对当事人提出的事实、理由和证据进行复核。拟作出的行政处罚属于听证范围的，应当告知当事人有要求举行听证的权利，当事人要求听证的，医疗保障行政部门应当依法组织听证。当事人提出的事实、理由或者证据成立的，医疗保障行政部门应当予以采纳，不得因当事人陈述、申辩或者申请听证而加重行政处罚。 9-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第五十九条 行政机关依照本法第五十七条的规定给予行政处罚，应当制作行政处罚决定书。行政处罚决定书应当载明下列事项：（一）当事人的姓名或者名称、地址；（二）违反法律、法规、规章的事实和证据；（三）行政处罚的种类和依据；（四）行政处罚的履行方式和期限；（五）申请行政复议、提起行政诉讼的途径和期限；（六）作出行政处罚决定的行政机关名称和作出决定的日期。 行政处罚决定书必须盖有作出行政处罚决定的行政机关的印章。 9-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第四十三条 医疗保障行政部门负责人经对案件调查终结报告、法制审核意见、当事人陈述和申辩意见或者听证报告等进行审查，根据不同情况，分别作出以下决定：（一）确有依法应当给予行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定；（二）确有违法行为，但有依法不予行政处罚情形的，不予行政处罚；（三）违法事实不能成立的，不得给予行政处罚；（四）依法应移送其他行政管理部门或者医疗保障经办机构处理的，作出移送决定；（五）违法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关。 10-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第六十一条 行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机关应当在七日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。当事人同意并签订确认书的，行政机关可以采用传真、电子邮件等方式，将行政处罚决定书等送达当事人。 10-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第五十九条 行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，医疗保障行政部门应当在七个工作日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。当事人同意并签订确认书的，医疗保障行政部门可以采用传真、电子邮件等方式，将行政处罚决定书等送达当事人。 11-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条 当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的行政机关可以采取下列措施：（一）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额；（二）根据法律规定，将查封、扣押的财物拍卖、依法处理或者将冻结的存款、汇款划拨抵缴罚款；（三）根据法律规定，采取其他行政强制执行方式；（四）依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。行政机关批准延期、分期缴纳罚款的，申请人民法院强制执行的期限，自暂缓或者分期缴纳罚款期限结束之日起计算。 11-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第五十五条 当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的医疗保障行政部门可以采取下列措施：（一）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额；（二）依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。医疗保障行政部门批准暂缓、分期缴纳罚款的，申请人民法院强制执行的期限，自暂缓或者分期缴纳罚款期限结束之日起计算。 12-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十五条 行政机关应当建立健全对行政处罚的监督制度。县级以上人民政府应当定期组织开展行政执法评议、考核，加强对行政处罚的监督检查，规范和保障行政处罚的实施。 12-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第七条 上级医疗保障行政部门对下级医疗保障行政部门实施的行政处罚，应当加强监督。医疗保障行政部门法制机构对本部门实施的行政处罚，应当加强监督。 |
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，主管机关及相关工作人员应承担相应责任： 1.对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的。 2.没有法律或者事实依据实施行政处罚的。 3.擅自改变行政处罚种类、幅度的。 4.违反法定程序实施行政处罚的。 5. 对当事人进行处罚不使用罚款、没收财物单据或者使用非法定部门制发的罚款、没收财物单据的。 6.自行收缴罚款的。 7.违法处理罚没财物的。 8.对应当依法移交司法机关追究刑事责任的案件不移交，以行政处罚代替刑事处罚的。 9.泄露用人单位、个人信息。 10.在监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的。 11.其他违反法律法规规章文件规定的行为。 12.以上情形的追责主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第八十三条 行政机关对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 2.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十六条 行政机关实施行政处罚，有下列情形之一，由上级行政机关或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）没有法定的行政处罚依据的；（二）擅自改变行政处罚种类、幅度的；（三）违反法定的行政处罚程序的；（四）违反本法第二十条关于委托处罚的规定的；（五）执法人员未取得执法证件的。行政机关对符合立案标准的案件不及时立案的，依照前款规定予以处理。 3.同2。 4.同2。 5.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十七条 行政机关对当事人进行处罚不使用罚款、没收财物单据或者使用非法定部门制发的罚款、没收财物单据的，当事人有权拒绝，并有权予以检举，由上级行政机关或者有关机关对使用的非法单据予以收缴销毁，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 6.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十八条 行政机关违反本法第六十七条的规定自行收缴罚款的，财政部门违反本法第七十四条的规定向行政机关返还罚款、没收的违法所得或者拍卖款项的，由上级行政机关或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 7.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十九条 行政机关截留、私分或者变相私分罚款、没收的违法所得或者财物的，由财政部门或者有关机关予以追缴，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 执法人员利用职务上的便利，索取或者收受他人财物、将收缴罚款据为己有，构成犯罪的，依法追究刑事责任；情节轻微不构成犯罪的，依法给予处分。 8.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第八十二条 行政机关对应当依法移交司法机关追究刑事责任的案件不移交，以行政处罚代替刑事处罚，由上级行政机关或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 9.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二条 社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。 10.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第四十七条 医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 11.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
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| 对医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构骗取医疗保障基金支出行为的处罚 | 南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心 | 1.【法律】 《中华人民共和国社会保险法》第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 2.【行政法规】《社会保险经办条例》（中华人民共和国国务院令第765号）第五十五条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于定点医药机构的，责令其暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至由社会保险经办机构解除服务协议；属于其他社会保险服务机构的，由社会保险经办机构解除服务协议。对负有责任的领导人员和直接责任人员，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销其执业资格。 3.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号） 第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。 第二十八条 医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。 第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格： （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； （三）虚构医药服务项目； （四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。 第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 第四十九条 职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。 4.【行政法规】《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）第六十八条 采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。 |
1.投诉举报受理责任。针对群众的现场来访、来信（含电子邮件）、来电投诉举报和上级部门及其他部门转来的投诉举报件做好记录、提出拟办意见和按规定报送领导审示，对不属于职责范围内的投诉举报告知其向有权处理的部门进行投诉举报或将投诉举报件转有权处理的部门处理。 2.举报初核责任。针对群众举报事项，组织两名以上持有效行政执法证件人员就投诉举报所涉及的人和事开展初核、形成初核结论、提出处理意见；对举报内容属实的启动行政执法程序、做好案源登记，对举报失实的根据举报人要求依法予以回复。 3.案源登记责任。针对初核属实的投诉举报、行政检查发现的违法违规问题、上级或其他部门转办的线索进行案源登记。 4.立案审查责任。针对初核基本属实、检查发现、上级机关或其他的部门转办、移送的线索进行审查，提出是否立案意见并依规报批。 5.调查取证责任。指定两名以上持有效行政执法证件的人员，对已作出立案查处决定的违法事项依法开展调查取证。 6.执法报告责任。调查取证终结，办案人员应向所在行政执法机关提出调查报告和处理意见，并送本机关法制工作机构或本机关指定的其他机构进行审核。 7.作出行政处理决定责任。根据办案人员提交的调查报告和审查意见，作出撤销立案决定或行政处罚告知或移送处理决定。 8.审查行政相对人陈述和申辩、组织听证的责任。针对行政相对人的陈述和申辩、依据申 请召开听证会的结果，审查原拟订的行政处罚决定是否需要改变。 9.作出行政处罚决定责任。作出处罚决定，制作行政处罚决定书。 10.送达责任。将行政处罚决定书送达行政相对人；行政处罚决定书涉及罚款的将处罚决定书副本一份送达罚款收缴机构。 11.执行责任。对行政相对人逾期不履行行政处罚决定的，申请强制执行。 12.监督责任。对办案人员依法执法情况和行政相对人执行处罚决定情况开展监督检查。 13.其他法律法规规定应当履行的责任。 14.以上责任事项的责任主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 | ||||||||
| 2 | 行政处罚 | 对以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险（医疗、生育保险）、医疗救助待遇行为的处罚 |
南宁市良庆区医疗保障局 | 南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心 | 1.【法律】 《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号） 第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。 第二十八条 医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。 第四十一条第一款 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 第四十一条第二款 个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 第四十九条 职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。 3.【行政法规】《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）第六十八条 采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。 |
1.投诉举报受理责任。针对群众的现场来访、来信（含电子邮件）、来电投诉举报和上级部门及其他部门转来的投诉举报件做好记录、提出拟办意见和按规定报送领导审示，对不属于职责范围内的投诉举报告知其向有权处理的部门进行投诉举报或将投诉举报件转有权处理的部门处理。 2.举报初核责任。针对群众举报事项，组织两名以上持有效行政执法证件人员就投诉举报所涉及的人和事开展初核、形成初核结论、提出处理意见；对举报内容属实的启动行政执法程序、做好案源登记，对举报失实的根据举报人要求依法予以回复。 3.案源登记责任。针对初核属实的投诉举报、行政检查发现的违法违规问题、上级或其他部门转办的线索进行案源登记。 4.立案审查责任。针对初核基本属实、检查发现、上级机关或其他的部门转办、移送的线索进行审查，提出是否立案意见并依规报批。 5.调查取证责任。指定两名以上持有效行政执法证件的人员，对已作出立案查处决定的违法事项依法开展调查取证。 6.执法报告责任。调查取证终结，办案人员应向所在行政执法机关提出调查报告和处理意见，并送本机关法制工作机构或本机关指定的其他机构进行审核。 7.作出行政处理决定责任。根据办案人员提交的调查报告和审查意见，作出撤销立案决定或行政处罚告知或移送处理决定。 8.审查行政相对人陈述和申辩、组织听证的责任。针对行政相对人的陈述和申辩、依据申 请召开听证会的结果，审查原拟订的行政处罚决定是否需要改变。 9.作出行政处罚决定责任。作出处罚决定，制作行政处罚决定书。 10.送达责任。将行政处罚决定书送达行政相对人；行政处罚决定书涉及罚款的将处罚决定书副本一份送达罚款收缴机构。 11.执行责任。对行政相对人逾期不履行行政处罚决定的，申请强制执行。 12.监督责任。对办案人员依法执法情况和行政相对人执行处罚决定情况开展监督检查。 13.其他法律法规规定应当履行的责任。 14.以上责任事项的责任主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1-1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十二条 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、 本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理 的部门、机构应当及时处理，不得推诿。 1-2.【行政法规】《社会保险经办条例》第五十一条 任何组织和个人有权对违反社会保险法律、法规、规章的行为进行举报、投诉。人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门对收到的有关社会保险的举报、投诉，应当依法进行处理。 第四十九条 人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门、社会保险经办机构及其工作人员依法保护用人单位和个人的信息，不得以任何形式泄露。 1-3.【规范性文件】《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（桂医保发〔2023〕23号）第四条 各统筹区医疗保障行政部门负责涉及本统筹区违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作，举报奖励所需资金纳入本统筹区医疗保障行政部门预算。举报奖励资金的管理、使用，接受财政、审计等行政部门监督检查。 1-4.【规范性文件】《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（南医保规〔2023〕1号） 第四条第三款 各级医疗保障部门及医疗保障经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的有关规定负责职责范围内符合受理范围举报线索的接收、处理及奖励申报工作。 2-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条 执法人员在调查或者进行检查时，应当主动向当事人或者有关人员出示执法证件。当事人或者有关人员有权要求执法人员出示执法证件。执法人员不出示执法证件的，当事人或者有关人员有权拒绝接受调查或者检查。当事人或者有关人员应当如实回答询问，并协助调查或者检查，不得拒绝或者阻挠。询问或者检查应当制作笔录。第五十六条 行政机关在收集证据时，可以采取抽样取证的方法；在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经行政机关负责人批准，可以先行登记保存，并应当在七日内及时作出处理决定，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。 2-2.【行政法规】《社会保险经办条例》 第四十七条第一款 人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责对社会保险经办机构下列事项进行监督检查：（一）社会保险法律、法规、规章执行情况；（二）社会保险登记、待遇支付等经办情况；（三）社会保险基金管理情况；（四）与社会保险服务机构签订服务协议和服务协议履行情况；（五）法律、法规规定的其他事项。 3.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第十四条 医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查，并决定是否立案；特殊情况下，经医疗保障行政部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。 4.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第十五条 立案应当符合下列标准：（一）有明确的违法嫌疑人；（二）经核查认为存在涉嫌违反医疗保障监督管理法律、法规、规章规定，应当给予行政处罚的行为；（三）属于本部门管辖。符合立案标准的，应当及时立案。第十六条 行政处罚应当由具有医疗保障行政执法资格的执法人员实施，执法人员不得少于两人。执法人员应当文明执法，尊重和保护当事人合法权益。第十七条 除依据《行政处罚法》第五十一条规定的可以当场作出的行政处罚外，医疗保障行政部门发现公民、法人或者其他组织有依法应当给予行政处罚的行为的，必须全面、客观、公正地调查，收集有关证据；必要时，依照法律、法规的规定，可以进行检查。医疗保障行政部门及参与案件办理的有关单位和人员对调查或者检查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私应当依法保密。不得将调查或者检查过程中获取、知悉的被调查或者被检查对象的资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监管管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。 5-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第四十条 公民、法人或者其他组织违反行政管理秩序的行为，依法应当给予行政处罚的，行政机关必须查明事实；违法事实不清、证据不足的，不得给予行政处罚。 5-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第十九条 办案人员应当依法收集证据。证据包括：（一）书证；（二）物证；（三）视听资料；（四）电子数据；（五）证人证言；（六）当事人的陈述；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录、现场笔录。立案前核查或者监督检查过程中依法取得的证据材料，可以作为案件的证据使用。对于移送的案件，移送机关依职权调查收集的证据材料，可以作为案件的证据使用。证据经查证属实，作为认定案件事实的根据。 6.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第三十六条 案件调查终结，办案机构应当撰写案件调查终结报告，案件调查终结报告包括以下内容：（一）当事人的基本情况；（二）案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况；（三）调查认定的事实及主要证据；（四）违法行为性质；（五）处理意见及依据；（六）其他需要说明的事项。第三十七条 有下列情形之一，在医疗保障行政部门负责人作出决定之前，应当进行法制审核，未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定：（一）责令追回医保基金或者罚款数额较大的；（二）责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益，经过听证程序的；（三）案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；（四）涉及重大公共利益的；（五）法律、法规规定的其他需要审核的重大行政执法情形。法制审核由医疗保障行政部门法制机构负责实施，同一案件的办案人员不得作为审核人员。第三十九条 法制机构经对案件进行审核，区别不同情况提出书面意见和建议：（一）事实清楚、证据确凿充分、定性准确、适用法律正确、处罚适当、程序合法的，提出同意的意见；（二）主要事实不清、证据不足的，提出继续调查或不予作出行政执法决定的意见；（三）定性不准、适用法律不准确和执行裁量基准不当的，提出变更意见；（四）超越执法权限或程序不合法的，提出纠正意见；（五）认为有必要提出的其他意见和建议。行政执法机构或办案人员应根据法制机构提出的上述第二项至第四项意见作出相应处理后再次进行法制审核。第四十条 法制机构收到相关资料后，于十个工作日内审核完毕。因特殊情况需要延长的，经法制机构负责人批准后可延长十个工作日，但不得超过法定时限要求。 行政执法机构或办案人员与法制机构对审核意见不一致时，法制机构可以组织有关专家、法律顾问或者委托第三方专业机构论证，将论证意见等相关材料提交医疗保障行政部门负责人，由医疗保障行政部门负责人组织集体讨论决定。 7.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条 行政机关在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。 第五十七条 调查终结，行政机关负责人应当对调查结果进行审查，根据不同情况，分别作出如下决定：（一）确有应受行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定；（二）违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚；（三）违法事实不能成立的，不予行政处罚；（四）违法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关。对情节复杂或者重大违法行为给予行政处罚，行政机关负责人应当集体讨论决定。第五十八条 有下列情形之一，在行政机关负责人作出行政处罚的决定之前，应当由从事行政处罚决定法制审核的人员进行法制审核；未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定：（一）涉及重大公共利益的；（二）直接关系当事人或者第三人重大权益，经过听证程序的；（三）案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；（四）法律、法规规定应当进行法制审核的其他情形。行政机关中初次从事行政处罚决定法制审核的人员，应当通过国家统一法律职业资格考试取得法律职业资格。 8-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第四十五条 当事人有权进行陈述和申辩。行政机关必须充分听取当事人的意见，对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，行政机关应当采纳。 行政机关不得因当事人陈述、申辩而给予更重的处罚。 8-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第四十一条 根据调查情况，拟给予行政处罚的案件，医疗保障行政部门在作出行政处罚决定之前应当书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有陈述权、申辩权。医疗保障行政部门应当充分听取当事人陈述、申辩意见，对当事人提出的事实、理由和证据进行复核。拟作出的行政处罚属于听证范围的，应当告知当事人有要求举行听证的权利，当事人要求听证的，医疗保障行政部门应当依法组织听证。当事人提出的事实、理由或者证据成立的，医疗保障行政部门应当予以采纳，不得因当事人陈述、申辩或者申请听证而加重行政处罚。 9-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第五十九条 行政机关依照本法第五十七条的规定给予行政处罚，应当制作行政处罚决定书。行政处罚决定书应当载明下列事项：（一）当事人的姓名或者名称、地址；（二）违反法律、法规、规章的事实和证据；（三）行政处罚的种类和依据；（四）行政处罚的履行方式和期限；（五）申请行政复议、提起行政诉讼的途径和期限；（六）作出行政处罚决定的行政机关名称和作出决定的日期。 行政处罚决定书必须盖有作出行政处罚决定的行政机关的印章。 9-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第四十三条 医疗保障行政部门负责人经对案件调查终结报告、法制审核意见、当事人陈述和申辩意见或者听证报告等进行审查，根据不同情况，分别作出以下决定：（一）确有依法应当给予行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定；（二）确有违法行为，但有依法不予行政处罚情形的，不予行政处罚；（三）违法事实不能成立的，不得给予行政处罚；（四）依法应移送其他行政管理部门或者医疗保障经办机构处理的，作出移送决定；（五）违法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关。 10-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第六十一条 行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机关应当在七日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。当事人同意并签订确认书的，行政机关可以采用传真、电子邮件等方式，将行政处罚决定书等送达当事人。 10-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第五十九条 行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，医疗保障行政部门应当在七个工作日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。当事人同意并签订确认书的，医疗保障行政部门可以采用传真、电子邮件等方式，将行政处罚决定书等送达当事人。 11-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条 当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的行政机关可以采取下列措施：（一）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额；（二）根据法律规定，将查封、扣押的财物拍卖、依法处理或者将冻结的存款、汇款划拨抵缴罚款；（三）根据法律规定，采取其他行政强制执行方式；（四）依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。行政机关批准延期、分期缴纳罚款的，申请人民法院强制执行的期限，自暂缓或者分期缴纳罚款期限结束之日起计算。 11-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第五十五条 当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的医疗保障行政部门可以采取下列措施：（一）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额；（二）依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。医疗保障行政部门批准暂缓、分期缴纳罚款的，申请人民法院强制执行的期限，自暂缓或者分期缴纳罚款期限结束之日起计算。 12-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十五条 行政机关应当建立健全对行政处罚的监督制度。县级以上人民政府应当定期组织开展行政执法评议、考核，加强对行政处罚的监督检查，规范和保障行政处罚的实施。 12-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第七条 上级医疗保障行政部门对下级医疗保障行政部门实施的行政处罚，应当加强监督。医疗保障行政部门法制机构对本部门实施的行政处罚，应当加强监督。 |
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，主管机关及相关工作人员应承担相应责任： 1.对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的。 2.没有法律或者事实依据实施行政处罚的。 3.擅自改变行政处罚种类、幅度的。 4.违反法定程序实施行政处罚的。 5. 对当事人进行处罚不使用罚款、没收财物单据或者使用非法定部门制发的罚款、没收财物单据的。 6.自行收缴罚款的。 7.违法处理罚没财物的。 8.对应当依法移交司法机关追究刑事责任的案件不移交，以行政处罚代替刑事处罚的。 9.泄露用人单位、个人信息。 10.在监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的。 11.其他违反法律法规规章文件规定的行为。 12.以上情形的追责主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第八十三条 行政机关对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 2.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十六条 行政机关实施行政处罚，有下列情形之一，由上级行政机关或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）没有法定的行政处罚依据的；（二）擅自改变行政处罚种类、幅度的；（三）违反法定的行政处罚程序的；（四）违反本法第二十条关于委托处罚的规定的；（五）执法人员未取得执法证件的。行政机关对符合立案标准的案件不及时立案的，依照前款规定予以处理。 3.同2。 4.同2。 5.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十七条 行政机关对当事人进行处罚不使用罚款、没收财物单据或者使用非法定部门制发的罚款、没收财物单据的，当事人有权拒绝，并有权予以检举，由上级行政机关或者有关机关对使用的非法单据予以收缴销毁，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 6.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十八条 行政机关违反本法第六十七条的规定自行收缴罚款的，财政部门违反本法第七十四条的规定向行政机关返还罚款、没收的违法所得或者拍卖款项的，由上级行政机关或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 7.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十九条 行政机关截留、私分或者变相私分罚款、没收的违法所得或者财物的，由财政部门或者有关机关予以追缴，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 执法人员利用职务上的便利，索取或者收受他人财物、将收缴罚款据为己有，构成犯罪的，依法追究刑事责任；情节轻微不构成犯罪的，依法给予处分。 8.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第八十二条 行政机关对应当依法移交司法机关追究刑事责任的案件不移交，以行政处罚代替刑事处罚，由上级行政机关或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 9.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二条 社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。 10.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第四十七条 医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 11.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
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| 3 | 行政处罚 | 对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险（医疗、生育保险）基金、医疗救助基金或者违规投资运营行为的处罚 |
南宁市良庆区医疗保障局 | 南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心 | 1.【法律】 《中华人民共和国社会保险法》第九十一条 违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。 第二十八条 医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。 第四十四条 违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 第四十九条 职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。 3.【行政法规】《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）第六十七条 违反本办法规定，截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资的，由有关部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 4.【行政法规】《社会保险经办条例》（中华人民共和国国务院令第765号）第五十六条 隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门、财政部门、审计机关按照各自职责责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分。 5.【部门规章】《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（2011 年人力资源和社会保障部令第 13 号）第二十六条 社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员有下列违法情形的，由社会保险行政部门按照社会保险法第九十一条的规定查处：（一）将应征和已征的社会保险基金，采取隐藏、非法放置等手段，未按规定征缴、入账的；（二）违规将社会保险基金转入社会保险基金专户以外的账户的；（三）侵吞社会保险基金的；（四）将各项社会保险基金互相挤占或者其他社会保障基金挤占社会保险基金的；（五）将社会保险基金用于平衡财政预算，兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用的；（六）违反国家规定的投资运营政策的。 |
1.投诉举报受理责任。针对群众的现场来访、来信（含电子邮件）、来电投诉举报和上级部门及其他部门转来的投诉举报件做好记录、提出拟办意见和按规定报送领导审示，对不属于职责范围内的投诉举报告知其向有权处理的部门进行投诉举报或将投诉举报件转有权处理的部门处理。 2.举报初核责任。针对群众举报事项，组织两名以上持有效行政执法证件人员就投诉举报所涉及的人和事开展初核、形成初核结论、提出处理意见；对举报内容属实的启动行政执法程序、做好案源登记，对举报失实的根据举报人要求依法予以回复。 3.案源登记责任。针对初核属实的投诉举报、行政检查发现的违法违规问题、上级或其他部门转办的线索进行案源登记。 4.立案审查责任。针对初核基本属实、检查发现、上级机关或其他的部门转办、移送的线索进行审查，提出是否立案意见并依规报批。 5.调查取证责任。指定两名以上持有效行政执法证件的人员，对已作出立案查处决定的违法事项依法开展调查取证。 6.执法报告责任。调查取证终结，办案人员应向所在行政执法机关提出调查报告和处理意见，并送本机关法制工作机构或本机关指定的其他机构进行审核。 7.作出行政处理决定责任。根据办案人员提交的调查报告和审查意见，作出撤销立案决定或行政处罚告知或移送处理决定。 8.审查行政相对人陈述和申辩、组织听证的责任。针对行政相对人的陈述和申辩、依据申 请召开听证会的结果，审查原拟订的行政处罚决定是否需要改变。 9.作出行政处罚决定责任。作出处罚决定，制作行政处罚决定书。 10.送达责任。将行政处罚决定书送达行政相对人；行政处罚决定书涉及罚款的将处罚决定书副本一份送达罚款收缴机构。 11.执行责任。对行政相对人逾期不履行行政处罚决定的，申请强制执行。 12.监督责任。对办案人员依法执法情况和行政相对人执行处罚决定情况开展监督检查。 13.其他法律法规规定应当履行的责任。 14.以上责任事项的责任主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1-1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十二条 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、 本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理 的部门、机构应当及时处理，不得推诿。 1-2.【行政法规】《社会保险经办条例》第五十一条 任何组织和个人有权对违反社会保险法律、法规、规章的行为进行举报、投诉。人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门对收到的有关社会保险的举报、投诉，应当依法进行处理。 第四十九条 人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门、社会保险经办机构及其工作人员依法保护用人单位和个人的信息，不得以任何形式泄露。 1-3.【规范性文件】《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（桂医保发〔2023〕23号）第四条 各统筹区医疗保障行政部门负责涉及本统筹区违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作，举报奖励所需资金纳入本统筹区医疗保障行政部门预算。举报奖励资金的管理、使用，接受财政、审计等行政部门监督检查。 1-4.【规范性文件】《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（南医保规〔2023〕1号） 第四条第三款 各级医疗保障部门及医疗保障经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的有关规定负责职责范围内符合受理范围举报线索的接收、处理及奖励申报工作。 2-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条 执法人员在调查或者进行检查时，应当主动向当事人或者有关人员出示执法证件。当事人或者有关人员有权要求执法人员出示执法证件。执法人员不出示执法证件的，当事人或者有关人员有权拒绝接受调查或者检查。当事人或者有关人员应当如实回答询问，并协助调查或者检查，不得拒绝或者阻挠。询问或者检查应当制作笔录。第五十六条 行政机关在收集证据时，可以采取抽样取证的方法；在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经行政机关负责人批准，可以先行登记保存，并应当在七日内及时作出处理决定，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。 2-2.【行政法规】《社会保险经办条例》 第四十七条第一款 人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责对社会保险经办机构下列事项进行监督检查：（一）社会保险法律、法规、规章执行情况；（二）社会保险登记、待遇支付等经办情况；（三）社会保险基金管理情况；（四）与社会保险服务机构签订服务协议和服务协议履行情况；（五）法律、法规规定的其他事项。 3.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第十四条 医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查，并决定是否立案；特殊情况下，经医疗保障行政部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。 4.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第十五条 立案应当符合下列标准：（一）有明确的违法嫌疑人；（二）经核查认为存在涉嫌违反医疗保障监督管理法律、法规、规章规定，应当给予行政处罚的行为；（三）属于本部门管辖。符合立案标准的，应当及时立案。第十六条 行政处罚应当由具有医疗保障行政执法资格的执法人员实施，执法人员不得少于两人。执法人员应当文明执法，尊重和保护当事人合法权益。第十七条 除依据《行政处罚法》第五十一条规定的可以当场作出的行政处罚外，医疗保障行政部门发现公民、法人或者其他组织有依法应当给予行政处罚的行为的，必须全面、客观、公正地调查，收集有关证据；必要时，依照法律、法规的规定，可以进行检查。医疗保障行政部门及参与案件办理的有关单位和人员对调查或者检查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私应当依法保密。不得将调查或者检查过程中获取、知悉的被调查或者被检查对象的资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监管管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。 5-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第四十条 公民、法人或者其他组织违反行政管理秩序的行为，依法应当给予行政处罚的，行政机关必须查明事实；违法事实不清、证据不足的，不得给予行政处罚。 5-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第十九条 办案人员应当依法收集证据。证据包括：（一）书证；（二）物证；（三）视听资料；（四）电子数据；（五）证人证言；（六）当事人的陈述；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录、现场笔录。立案前核查或者监督检查过程中依法取得的证据材料，可以作为案件的证据使用。对于移送的案件，移送机关依职权调查收集的证据材料，可以作为案件的证据使用。证据经查证属实，作为认定案件事实的根据。 6.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第三十六条 案件调查终结，办案机构应当撰写案件调查终结报告，案件调查终结报告包括以下内容：（一）当事人的基本情况；（二）案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况；（三）调查认定的事实及主要证据；（四）违法行为性质；（五）处理意见及依据；（六）其他需要说明的事项。第三十七条 有下列情形之一，在医疗保障行政部门负责人作出决定之前，应当进行法制审核，未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定：（一）责令追回医保基金或者罚款数额较大的；（二）责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益，经过听证程序的；（三）案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；（四）涉及重大公共利益的；（五）法律、法规规定的其他需要审核的重大行政执法情形。法制审核由医疗保障行政部门法制机构负责实施，同一案件的办案人员不得作为审核人员。第三十九条 法制机构经对案件进行审核，区别不同情况提出书面意见和建议：（一）事实清楚、证据确凿充分、定性准确、适用法律正确、处罚适当、程序合法的，提出同意的意见；（二）主要事实不清、证据不足的，提出继续调查或不予作出行政执法决定的意见；（三）定性不准、适用法律不准确和执行裁量基准不当的，提出变更意见；（四）超越执法权限或程序不合法的，提出纠正意见；（五）认为有必要提出的其他意见和建议。行政执法机构或办案人员应根据法制机构提出的上述第二项至第四项意见作出相应处理后再次进行法制审核。第四十条 法制机构收到相关资料后，于十个工作日内审核完毕。因特殊情况需要延长的，经法制机构负责人批准后可延长十个工作日，但不得超过法定时限要求。 行政执法机构或办案人员与法制机构对审核意见不一致时，法制机构可以组织有关专家、法律顾问或者委托第三方专业机构论证，将论证意见等相关材料提交医疗保障行政部门负责人，由医疗保障行政部门负责人组织集体讨论决定。 7.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条 行政机关在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。 第五十七条 调查终结，行政机关负责人应当对调查结果进行审查，根据不同情况，分别作出如下决定：（一）确有应受行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定；（二）违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚；（三）违法事实不能成立的，不予行政处罚；（四）违法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关。对情节复杂或者重大违法行为给予行政处罚，行政机关负责人应当集体讨论决定。第五十八条 有下列情形之一，在行政机关负责人作出行政处罚的决定之前，应当由从事行政处罚决定法制审核的人员进行法制审核；未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定：（一）涉及重大公共利益的；（二）直接关系当事人或者第三人重大权益，经过听证程序的；（三）案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；（四）法律、法规规定应当进行法制审核的其他情形。行政机关中初次从事行政处罚决定法制审核的人员，应当通过国家统一法律职业资格考试取得法律职业资格。 8-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第四十五条 当事人有权进行陈述和申辩。行政机关必须充分听取当事人的意见，对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，行政机关应当采纳。 行政机关不得因当事人陈述、申辩而给予更重的处罚。 8-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第四十一条 根据调查情况，拟给予行政处罚的案件，医疗保障行政部门在作出行政处罚决定之前应当书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有陈述权、申辩权。医疗保障行政部门应当充分听取当事人陈述、申辩意见，对当事人提出的事实、理由和证据进行复核。拟作出的行政处罚属于听证范围的，应当告知当事人有要求举行听证的权利，当事人要求听证的，医疗保障行政部门应当依法组织听证。当事人提出的事实、理由或者证据成立的，医疗保障行政部门应当予以采纳，不得因当事人陈述、申辩或者申请听证而加重行政处罚。 9-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第五十九条 行政机关依照本法第五十七条的规定给予行政处罚，应当制作行政处罚决定书。行政处罚决定书应当载明下列事项：（一）当事人的姓名或者名称、地址；（二）违反法律、法规、规章的事实和证据；（三）行政处罚的种类和依据；（四）行政处罚的履行方式和期限；（五）申请行政复议、提起行政诉讼的途径和期限；（六）作出行政处罚决定的行政机关名称和作出决定的日期。 行政处罚决定书必须盖有作出行政处罚决定的行政机关的印章。 9-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第四十三条 医疗保障行政部门负责人经对案件调查终结报告、法制审核意见、当事人陈述和申辩意见或者听证报告等进行审查，根据不同情况，分别作出以下决定：（一）确有依法应当给予行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定；（二）确有违法行为，但有依法不予行政处罚情形的，不予行政处罚；（三）违法事实不能成立的，不得给予行政处罚；（四）依法应移送其他行政管理部门或者医疗保障经办机构处理的，作出移送决定；（五）违法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关。 10-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第六十一条 行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机关应当在七日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。当事人同意并签订确认书的，行政机关可以采用传真、电子邮件等方式，将行政处罚决定书等送达当事人。 10-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第五十九条 行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，医疗保障行政部门应当在七个工作日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。当事人同意并签订确认书的，医疗保障行政部门可以采用传真、电子邮件等方式，将行政处罚决定书等送达当事人。 11-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条 当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的行政机关可以采取下列措施：（一）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额；（二）根据法律规定，将查封、扣押的财物拍卖、依法处理或者将冻结的存款、汇款划拨抵缴罚款；（三）根据法律规定，采取其他行政强制执行方式；（四）依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。行政机关批准延期、分期缴纳罚款的，申请人民法院强制执行的期限，自暂缓或者分期缴纳罚款期限结束之日起计算。 11-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第五十五条 当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的医疗保障行政部门可以采取下列措施：（一）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额；（二）依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。医疗保障行政部门批准暂缓、分期缴纳罚款的，申请人民法院强制执行的期限，自暂缓或者分期缴纳罚款期限结束之日起计算。 12-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十五条 行政机关应当建立健全对行政处罚的监督制度。县级以上人民政府应当定期组织开展行政执法评议、考核，加强对行政处罚的监督检查，规范和保障行政处罚的实施。 12-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第七条 上级医疗保障行政部门对下级医疗保障行政部门实施的行政处罚，应当加强监督。医疗保障行政部门法制机构对本部门实施的行政处罚，应当加强监督。 |
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，主管机关及相关工作人员应承担相应责任： 1.对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的。 2.没有法律或者事实依据实施行政处罚的。 3.擅自改变行政处罚种类、幅度的。 4.违反法定程序实施行政处罚的。 5. 对当事人进行处罚不使用罚款、没收财物单据或者使用非法定部门制发的罚款、没收财物单据的。 6.自行收缴罚款的。 7.违法处理罚没财物的。 8.对应当依法移交司法机关追究刑事责任的案件不移交，以行政处罚代替刑事处罚的。 9.泄露用人单位、个人信息。 10.在监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的。 11.其他违反法律法规规章文件规定的行为。 12.以上情形的追责主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第八十三条 行政机关对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 2.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十六条 行政机关实施行政处罚，有下列情形之一，由上级行政机关或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）没有法定的行政处罚依据的；（二）擅自改变行政处罚种类、幅度的；（三）违反法定的行政处罚程序的；（四）违反本法第二十条关于委托处罚的规定的；（五）执法人员未取得执法证件的。行政机关对符合立案标准的案件不及时立案的，依照前款规定予以处理。 3.同2。 4.同2。 5.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十七条 行政机关对当事人进行处罚不使用罚款、没收财物单据或者使用非法定部门制发的罚款、没收财物单据的，当事人有权拒绝，并有权予以检举，由上级行政机关或者有关机关对使用的非法单据予以收缴销毁，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 6.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十八条 行政机关违反本法第六十七条的规定自行收缴罚款的，财政部门违反本法第七十四条的规定向行政机关返还罚款、没收的违法所得或者拍卖款项的，由上级行政机关或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 7.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十九条 行政机关截留、私分或者变相私分罚款、没收的违法所得或者财物的，由财政部门或者有关机关予以追缴，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 执法人员利用职务上的便利，索取或者收受他人财物、将收缴罚款据为己有，构成犯罪的，依法追究刑事责任；情节轻微不构成犯罪的，依法给予处分。 8.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第八十二条 行政机关对应当依法移交司法机关追究刑事责任的案件不移交，以行政处罚代替刑事处罚，由上级行政机关或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 9.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二条 社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。 10.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第四十七条 医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 11.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
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| 4 | 行政处罚 | 对定点医药机构违规使用医疗保障基金行为的处罚 | 南宁市良庆区医疗保障局 | 南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号） 第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。 第二十八条 医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。 第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 第四十九条 职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。 | 1.投诉举报受理责任。针对群众的现场来访、来信（含电子邮件）、来电投诉举报和上级部门及其他部门转来的投诉举报件做好记录、提出拟办意见和按规定报送领导审示，对不属于职责范围内的投诉举报告知其向有权处理的部门进行投诉举报或将投诉举报件转有权处理的部门处理。 2.举报初核责任。针对群众举报事项，组织两名以上持有效行政执法证件人员就投诉举报所涉及的人和事开展初核、形成初核结论、提出处理意见；对举报内容属实的启动行政执法程序、做好案源登记，对举报失实的根据举报人要求依法予以回复。 3.案源登记责任。针对初核属实的投诉举报、行政检查发现的违法违规问题、上级或其他部门转办的线索进行案源登记。 4.立案审查责任。针对初核基本属实、检查发现、上级机关或其他的部门转办、移送的线索进行审查，提出是否立案意见并依规报批。 5.调查取证责任。指定两名以上持有效行政执法证件的人员，对已作出立案查处决定的违法事项依法开展调查取证。 6.执法报告责任。调查取证终结，办案人员应向所在行政执法机关提出调查报告和处理意见，并送本机关法制工作机构或本机关指定的其他机构进行审核。 7.作出行政处理决定责任。根据办案人员提交的调查报告和审查意见，作出撤销立案决定或行政处罚告知或移送处理决定。 8.审查行政相对人陈述和申辩、组织听证的责任。针对行政相对人的陈述和申辩、依据申 请召开听证会的结果，审查原拟订的行政处罚决定是否需要改变。 9.作出行政处罚决定责任。作出处罚决定，制作行政处罚决定书。 10.送达责任。将行政处罚决定书送达行政相对人；行政处罚决定书涉及罚款的将处罚决定书副本一份送达罚款收缴机构。 11.执行责任。对行政相对人逾期不履行行政处罚决定的，申请强制执行。 12.监督责任。对办案人员依法执法情况和行政相对人执行处罚决定情况开展监督检查。 13.其他法律法规规定应当履行的责任。 14.以上责任事项的责任主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1-1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十二条 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、 本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理 的部门、机构应当及时处理，不得推诿。 1-2.【行政法规】《社会保险经办条例》第五十一条 任何组织和个人有权对违反社会保险法律、法规、规章的行为进行举报、投诉。人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门对收到的有关社会保险的举报、投诉，应当依法进行处理。 第四十九条 人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门、社会保险经办机构及其工作人员依法保护用人单位和个人的信息，不得以任何形式泄露。 1-3.【规范性文件】《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（桂医保发〔2023〕23号）第四条 各统筹区医疗保障行政部门负责涉及本统筹区违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作，举报奖励所需资金纳入本统筹区医疗保障行政部门预算。举报奖励资金的管理、使用，接受财政、审计等行政部门监督检查。 1-4.【规范性文件】《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（南医保规〔2023〕1号） 第四条第三款 各级医疗保障部门及医疗保障经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的有关规定负责职责范围内符合受理范围举报线索的接收、处理及奖励申报工作。 2-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条 执法人员在调查或者进行检查时，应当主动向当事人或者有关人员出示执法证件。当事人或者有关人员有权要求执法人员出示执法证件。执法人员不出示执法证件的，当事人或者有关人员有权拒绝接受调查或者检查。当事人或者有关人员应当如实回答询问，并协助调查或者检查，不得拒绝或者阻挠。询问或者检查应当制作笔录。第五十六条 行政机关在收集证据时，可以采取抽样取证的方法；在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经行政机关负责人批准，可以先行登记保存，并应当在七日内及时作出处理决定，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。 2-2.【行政法规】《社会保险经办条例》 第四十七条第一款 人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责对社会保险经办机构下列事项进行监督检查：（一）社会保险法律、法规、规章执行情况；（二）社会保险登记、待遇支付等经办情况；（三）社会保险基金管理情况；（四）与社会保险服务机构签订服务协议和服务协议履行情况；（五）法律、法规规定的其他事项。 3.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第十四条 医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查，并决定是否立案；特殊情况下，经医疗保障行政部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。 4.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第十五条 立案应当符合下列标准：（一）有明确的违法嫌疑人；（二）经核查认为存在涉嫌违反医疗保障监督管理法律、法规、规章规定，应当给予行政处罚的行为；（三）属于本部门管辖。符合立案标准的，应当及时立案。第十六条 行政处罚应当由具有医疗保障行政执法资格的执法人员实施，执法人员不得少于两人。执法人员应当文明执法，尊重和保护当事人合法权益。第十七条 除依据《行政处罚法》第五十一条规定的可以当场作出的行政处罚外，医疗保障行政部门发现公民、法人或者其他组织有依法应当给予行政处罚的行为的，必须全面、客观、公正地调查，收集有关证据；必要时，依照法律、法规的规定，可以进行检查。医疗保障行政部门及参与案件办理的有关单位和人员对调查或者检查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私应当依法保密。不得将调查或者检查过程中获取、知悉的被调查或者被检查对象的资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监管管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。 5-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第四十条 公民、法人或者其他组织违反行政管理秩序的行为，依法应当给予行政处罚的，行政机关必须查明事实；违法事实不清、证据不足的，不得给予行政处罚。 5-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第十九条 办案人员应当依法收集证据。证据包括：（一）书证；（二）物证；（三）视听资料；（四）电子数据；（五）证人证言；（六）当事人的陈述；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录、现场笔录。立案前核查或者监督检查过程中依法取得的证据材料，可以作为案件的证据使用。对于移送的案件，移送机关依职权调查收集的证据材料，可以作为案件的证据使用。证据经查证属实，作为认定案件事实的根据。 6.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第三十六条 案件调查终结，办案机构应当撰写案件调查终结报告，案件调查终结报告包括以下内容：（一）当事人的基本情况；（二）案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况；（三）调查认定的事实及主要证据；（四）违法行为性质；（五）处理意见及依据；（六）其他需要说明的事项。第三十七条 有下列情形之一，在医疗保障行政部门负责人作出决定之前，应当进行法制审核，未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定：（一）责令追回医保基金或者罚款数额较大的；（二）责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益，经过听证程序的；（三）案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；（四）涉及重大公共利益的；（五）法律、法规规定的其他需要审核的重大行政执法情形。法制审核由医疗保障行政部门法制机构负责实施，同一案件的办案人员不得作为审核人员。第三十九条 法制机构经对案件进行审核，区别不同情况提出书面意见和建议：（一）事实清楚、证据确凿充分、定性准确、适用法律正确、处罚适当、程序合法的，提出同意的意见；（二）主要事实不清、证据不足的，提出继续调查或不予作出行政执法决定的意见；（三）定性不准、适用法律不准确和执行裁量基准不当的，提出变更意见；（四）超越执法权限或程序不合法的，提出纠正意见；（五）认为有必要提出的其他意见和建议。行政执法机构或办案人员应根据法制机构提出的上述第二项至第四项意见作出相应处理后再次进行法制审核。第四十条 法制机构收到相关资料后，于十个工作日内审核完毕。因特殊情况需要延长的，经法制机构负责人批准后可延长十个工作日，但不得超过法定时限要求。 行政执法机构或办案人员与法制机构对审核意见不一致时，法制机构可以组织有关专家、法律顾问或者委托第三方专业机构论证，将论证意见等相关材料提交医疗保障行政部门负责人，由医疗保障行政部门负责人组织集体讨论决定。 7.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条 行政机关在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。 第五十七条 调查终结，行政机关负责人应当对调查结果进行审查，根据不同情况，分别作出如下决定：（一）确有应受行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定；（二）违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚；（三）违法事实不能成立的，不予行政处罚；（四）违法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关。对情节复杂或者重大违法行为给予行政处罚，行政机关负责人应当集体讨论决定。第五十八条 有下列情形之一，在行政机关负责人作出行政处罚的决定之前，应当由从事行政处罚决定法制审核的人员进行法制审核；未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定：（一）涉及重大公共利益的；（二）直接关系当事人或者第三人重大权益，经过听证程序的；（三）案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；（四）法律、法规规定应当进行法制审核的其他情形。行政机关中初次从事行政处罚决定法制审核的人员，应当通过国家统一法律职业资格考试取得法律职业资格。 8-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第四十五条 当事人有权进行陈述和申辩。行政机关必须充分听取当事人的意见，对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，行政机关应当采纳。行政机关不得因当事人陈述、申辩而给予更重的处罚。 8-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第四十一条 根据调查情况，拟给予行政处罚的案件，医疗保障行政部门在作出行政处罚决定之前应当书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有陈述权、申辩权。医疗保障行政部门应当充分听取当事人陈述、申辩意见，对当事人提出的事实、理由和证据进行复核。拟作出的行政处罚属于听证范围的，应当告知当事人有要求举行听证的权利，当事人要求听证的，医疗保障行政部门应当依法组织听证。当事人提出的事实、理由或者证据成立的，医疗保障行政部门应当予以采纳，不得因当事人陈述、申辩或者申请听证而加重行政处罚。 9-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第五十九条 行政机关依照本法第五十七条的规定给予行政处罚，应当制作行政处罚决定书。行政处罚决定书应当载明下列事项：（一）当事人的姓名或者名称、地址；（二）违反法律、法规、规章的事实和证据；（三）行政处罚的种类和依据；（四）行政处罚的履行方式和期限；（五）申请行政复议、提起行政诉讼的途径和期限；（六）作出行政处罚决定的行政机关名称和作出决定的日期。 行政处罚决定书必须盖有作出行政处罚决定的行政机关的印章。 9-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第四十三条 医疗保障行政部门负责人经对案件调查终结报告、法制审核意见、当事人陈述和申辩意见或者听证报告等进行审查，根据不同情况，分别作出以下决定：（一）确有依法应当给予行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定；（二）确有违法行为，但有依法不予行政处罚情形的，不予行政处罚；（三）违法事实不能成立的，不得给予行政处罚；（四）依法应移送其他行政管理部门或者医疗保障经办机构处理的，作出移送决定；（五）违法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关。 10-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第六十一条 行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机关应当在七日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。当事人同意并签订确认书的，行政机关可以采用传真、电子邮件等方式，将行政处罚决定书等送达当事人。 10-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第五十九条 行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，医疗保障行政部门应当在七个工作日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。当事人同意并签订确认书的，医疗保障行政部门可以采用传真、电子邮件等方式，将行政处罚决定书等送达当事人。 11-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条 当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的行政机关可以采取下列措施：（一）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额；（二）根据法律规定，将查封、扣押的财物拍卖、依法处理或者将冻结的存款、汇款划拨抵缴罚款；（三）根据法律规定，采取其他行政强制执行方式；（四）依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。行政机关批准延期、分期缴纳罚款的，申请人民法院强制执行的期限，自暂缓或者分期缴纳罚款期限结束之日起计算。 11-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第五十五条 当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的医疗保障行政部门可以采取下列措施：（一）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额；（二）依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。医疗保障行政部门批准暂缓、分期缴纳罚款的，申请人民法院强制执行的期限，自暂缓或者分期缴纳罚款期限结束之日起计算。 12-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十五条 行政机关应当建立健全对行政处罚的监督制度。县级以上人民政府应当定期组织开展行政执法评议、考核，加强对行政处罚的监督检查，规范和保障行政处罚的实施。 12-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第七条 上级医疗保障行政部门对下级医疗保障行政部门实施的行政处罚，应当加强监督。医疗保障行政部门法制机构对本部门实施的行政处罚，应当加强监督。 |
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，主管机关及相关工作人员应承担相应责任： 1.对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的。 2.没有法律或者事实依据实施行政处罚的。 3.擅自改变行政处罚种类、幅度的。 4.违反法定程序实施行政处罚的。 5. 对当事人进行处罚不使用罚款、没收财物单据或者使用非法定部门制发的罚款、没收财物单据的。 6.自行收缴罚款的。 7.违法处理罚没财物的。 8.对应当依法移交司法机关追究刑事责任的案件不移交，以行政处罚代替刑事处罚的。 9.泄露用人单位、个人信息。 10.在监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的。 11.其他违反法律法规规章文件规定的行为。 12.以上情形的追责主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第八十三条 行政机关对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 2.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十六条 行政机关实施行政处罚，有下列情形之一，由上级行政机关或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）没有法定的行政处罚依据的；（二）擅自改变行政处罚种类、幅度的；（三）违反法定的行政处罚程序的；（四）违反本法第二十条关于委托处罚的规定的；（五）执法人员未取得执法证件的。行政机关对符合立案标准的案件不及时立案的，依照前款规定予以处理。 3.同2。 4.同2。 5.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十七条 行政机关对当事人进行处罚不使用罚款、没收财物单据或者使用非法定部门制发的罚款、没收财物单据的，当事人有权拒绝，并有权予以检举，由上级行政机关或者有关机关对使用的非法单据予以收缴销毁，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 6.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十八条 行政机关违反本法第六十七条的规定自行收缴罚款的，财政部门违反本法第七十四条的规定向行政机关返还罚款、没收的违法所得或者拍卖款项的，由上级行政机关或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 7.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十九条 行政机关截留、私分或者变相私分罚款、没收的违法所得或者财物的，由财政部门或者有关机关予以追缴，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 执法人员利用职务上的便利，索取或者收受他人财物、将收缴罚款据为己有，构成犯罪的，依法追究刑事责任；情节轻微不构成犯罪的，依法给予处分。 8.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第八十二条 行政机关对应当依法移交司法机关追究刑事责任的案件不移交，以行政处罚代替刑事处罚，由上级行政机关或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 9.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二条 社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。 10.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第四十七条 医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 11.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
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| 5 | 行政处罚 | 对社会保险服务机构拒绝医疗保障行政部门监督检查，谎报、瞒报有关情况，不规范医疗保障基金使用管理行为的处罚 | 南宁市良庆区医疗保障局 | 南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心 | 1.【行政法规】《社会保险经办条例》（中华人民共和国国务院令第765号）第五十七条 社会保险服务机构拒绝人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门监督检查或者谎报、瞒报有关情况的，由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款。 2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号） 第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。 第二十八条 医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。 第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作； （二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料； （三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据； （四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 第四十九条 职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。 |
1.投诉举报受理责任。针对群众的现场来访、来信（含电子邮件）、来电投诉举报和上级部门及其他部门转来的投诉举报件做好记录、提出拟办意见和按规定报送领导审示，对不属于职责范围内的投诉举报告知其向有权处理的部门进行投诉举报或将投诉举报件转有权处理的部门处理。 2.举报初核责任。针对群众举报事项，组织两名以上持有效行政执法证件人员就投诉举报所涉及的人和事开展初核、形成初核结论、提出处理意见；对举报内容属实的启动行政执法程序、做好案源登记，对举报失实的根据举报人要求依法予以回复。 3.案源登记责任。针对初核属实的投诉举报、行政检查发现的违法违规问题、上级或其他部门转办的线索进行案源登记。 4.立案审查责任。针对初核基本属实、检查发现、上级机关或其他的部门转办、移送的线索进行审查，提出是否立案意见并依规报批。 5.调查取证责任。指定两名以上持有效行政执法证件的人员，对已作出立案查处决定的违法事项依法开展调查取证。 6.执法报告责任。调查取证终结，办案人员应向所在行政执法机关提出调查报告和处理意见，并送本机关法制工作机构或本机关指定的其他机构进行审核。 7.作出行政处理决定责任。根据办案人员提交的调查报告和审查意见，作出撤销立案决定或行政处罚告知或移送处理决定。 8.审查行政相对人陈述和申辩、组织听证的责任。针对行政相对人的陈述和申辩、依据申 请召开听证会的结果，审查原拟订的行政处罚决定是否需要改变。 9.作出行政处罚决定责任。作出处罚决定，制作行政处罚决定书。 10.送达责任。将行政处罚决定书送达行政相对人；行政处罚决定书涉及罚款的将处罚决定书副本一份送达罚款收缴机构。 11.执行责任。对行政相对人逾期不履行行政处罚决定的，申请强制执行。 12.监督责任。对办案人员依法执法情况和行政相对人执行处罚决定情况开展监督检查。 13.其他法律法规规定应当履行的责任。 14.以上责任事项的责任主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1-1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十二条 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、 本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理 的部门、机构应当及时处理，不得推诿。 1-2.【行政法规】《社会保险经办条例》第五十一条 任何组织和个人有权对违反社会保险法律、法规、规章的行为进行举报、投诉。人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门对收到的有关社会保险的举报、投诉，应当依法进行处理。 第四十九条 人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门、社会保险经办机构及其工作人员依法保护用人单位和个人的信息，不得以任何形式泄露。 1-3.【规范性文件】《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（桂医保发〔2023〕23号）第四条 各统筹区医疗保障行政部门负责涉及本统筹区违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作，举报奖励所需资金纳入本统筹区医疗保障行政部门预算。举报奖励资金的管理、使用，接受财政、审计等行政部门监督检查。 1-4.【规范性文件】《南宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（南医保规〔2023〕1号） 第四条第三款 各级医疗保障部门及医疗保障经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的有关规定负责职责范围内符合受理范围举报线索的接收、处理及奖励申报工作。 2-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条 执法人员在调查或者进行检查时，应当主动向当事人或者有关人员出示执法证件。当事人或者有关人员有权要求执法人员出示执法证件。执法人员不出示执法证件的，当事人或者有关人员有权拒绝接受调查或者检查。当事人或者有关人员应当如实回答询问，并协助调查或者检查，不得拒绝或者阻挠。询问或者检查应当制作笔录。第五十六条 行政机关在收集证据时，可以采取抽样取证的方法；在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经行政机关负责人批准，可以先行登记保存，并应当在七日内及时作出处理决定，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。 2-2.【行政法规】《社会保险经办条例》 第四十七条第一款 人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责对社会保险经办机构下列事项进行监督检查：（一）社会保险法律、法规、规章执行情况；（二）社会保险登记、待遇支付等经办情况；（三）社会保险基金管理情况；（四）与社会保险服务机构签订服务协议和服务协议履行情况；（五）法律、法规规定的其他事项。 3.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第十四条 医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查，并决定是否立案；特殊情况下，经医疗保障行政部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。 4.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第十五条 立案应当符合下列标准：（一）有明确的违法嫌疑人；（二）经核查认为存在涉嫌违反医疗保障监督管理法律、法规、规章规定，应当给予行政处罚的行为；（三）属于本部门管辖。符合立案标准的，应当及时立案。第十六条 行政处罚应当由具有医疗保障行政执法资格的执法人员实施，执法人员不得少于两人。执法人员应当文明执法，尊重和保护当事人合法权益。第十七条 除依据《行政处罚法》第五十一条规定的可以当场作出的行政处罚外，医疗保障行政部门发现公民、法人或者其他组织有依法应当给予行政处罚的行为的，必须全面、客观、公正地调查，收集有关证据；必要时，依照法律、法规的规定，可以进行检查。医疗保障行政部门及参与案件办理的有关单位和人员对调查或者检查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私应当依法保密。不得将调查或者检查过程中获取、知悉的被调查或者被检查对象的资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监管管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。 5-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第四十条 公民、法人或者其他组织违反行政管理秩序的行为，依法应当给予行政处罚的，行政机关必须查明事实；违法事实不清、证据不足的，不得给予行政处罚。 5-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第十九条 办案人员应当依法收集证据。证据包括：（一）书证；（二）物证；（三）视听资料；（四）电子数据；（五）证人证言；（六）当事人的陈述；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录、现场笔录。立案前核查或者监督检查过程中依法取得的证据材料，可以作为案件的证据使用。对于移送的案件，移送机关依职权调查收集的证据材料，可以作为案件的证据使用。证据经查证属实，作为认定案件事实的根据。 6.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第三十六条 案件调查终结，办案机构应当撰写案件调查终结报告，案件调查终结报告包括以下内容：（一）当事人的基本情况；（二）案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况；（三）调查认定的事实及主要证据；（四）违法行为性质；（五）处理意见及依据；（六）其他需要说明的事项。第三十七条 有下列情形之一，在医疗保障行政部门负责人作出决定之前，应当进行法制审核，未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定：（一）责令追回医保基金或者罚款数额较大的；（二）责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益，经过听证程序的；（三）案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；（四）涉及重大公共利益的；（五）法律、法规规定的其他需要审核的重大行政执法情形。法制审核由医疗保障行政部门法制机构负责实施，同一案件的办案人员不得作为审核人员。第三十九条 法制机构经对案件进行审核，区别不同情况提出书面意见和建议：（一）事实清楚、证据确凿充分、定性准确、适用法律正确、处罚适当、程序合法的，提出同意的意见；（二）主要事实不清、证据不足的，提出继续调查或不予作出行政执法决定的意见；（三）定性不准、适用法律不准确和执行裁量基准不当的，提出变更意见；（四）超越执法权限或程序不合法的，提出纠正意见；（五）认为有必要提出的其他意见和建议。行政执法机构或办案人员应根据法制机构提出的上述第二项至第四项意见作出相应处理后再次进行法制审核。第四十条 法制机构收到相关资料后，于十个工作日内审核完毕。因特殊情况需要延长的，经法制机构负责人批准后可延长十个工作日，但不得超过法定时限要求。 行政执法机构或办案人员与法制机构对审核意见不一致时，法制机构可以组织有关专家、法律顾问或者委托第三方专业机构论证，将论证意见等相关材料提交医疗保障行政部门负责人，由医疗保障行政部门负责人组织集体讨论决定。 7.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条 行政机关在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。 第五十七条 调查终结，行政机关负责人应当对调查结果进行审查，根据不同情况，分别作出如下决定：（一）确有应受行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定；（二）违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚；（三）违法事实不能成立的，不予行政处罚；（四）违法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关。对情节复杂或者重大违法行为给予行政处罚，行政机关负责人应当集体讨论决定。第五十八条 有下列情形之一，在行政机关负责人作出行政处罚的决定之前，应当由从事行政处罚决定法制审核的人员进行法制审核；未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定：（一）涉及重大公共利益的；（二）直接关系当事人或者第三人重大权益，经过听证程序的；（三）案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；（四）法律、法规规定应当进行法制审核的其他情形。行政机关中初次从事行政处罚决定法制审核的人员，应当通过国家统一法律职业资格考试取得法律职业资格。 8-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第四十五条 当事人有权进行陈述和申辩。行政机关必须充分听取当事人的意见，对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，行政机关应当采纳。 行政机关不得因当事人陈述、申辩而给予更重的处罚。 8-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第四十一条 根据调查情况，拟给予行政处罚的案件，医疗保障行政部门在作出行政处罚决定之前应当书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有陈述权、申辩权。医疗保障行政部门应当充分听取当事人陈述、申辩意见，对当事人提出的事实、理由和证据进行复核。拟作出的行政处罚属于听证范围的，应当告知当事人有要求举行听证的权利，当事人要求听证的，医疗保障行政部门应当依法组织听证。当事人提出的事实、理由或者证据成立的，医疗保障行政部门应当予以采纳，不得因当事人陈述、申辩或者申请听证而加重行政处罚。 9-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第五十九条 行政机关依照本法第五十七条的规定给予行政处罚，应当制作行政处罚决定书。行政处罚决定书应当载明下列事项：（一）当事人的姓名或者名称、地址；（二）违反法律、法规、规章的事实和证据；（三）行政处罚的种类和依据；（四）行政处罚的履行方式和期限；（五）申请行政复议、提起行政诉讼的途径和期限；（六）作出行政处罚决定的行政机关名称和作出决定的日期。 行政处罚决定书必须盖有作出行政处罚决定的行政机关的印章。 9-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第四十三条 医疗保障行政部门负责人经对案件调查终结报告、法制审核意见、当事人陈述和申辩意见或者听证报告等进行审查，根据不同情况，分别作出以下决定：（一）确有依法应当给予行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定；（二）确有违法行为，但有依法不予行政处罚情形的，不予行政处罚；（三）违法事实不能成立的，不得给予行政处罚；（四）依法应移送其他行政管理部门或者医疗保障经办机构处理的，作出移送决定；（五）违法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关。 10-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第六十一条 行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，行政机关应当在七日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。当事人同意并签订确认书的，行政机关可以采用传真、电子邮件等方式，将行政处罚决定书等送达当事人。 10-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第五十九条 行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，医疗保障行政部门应当在七个工作日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。当事人同意并签订确认书的，医疗保障行政部门可以采用传真、电子邮件等方式，将行政处罚决定书等送达当事人。 11-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条 当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的行政机关可以采取下列措施：（一）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额；（二）根据法律规定，将查封、扣押的财物拍卖、依法处理或者将冻结的存款、汇款划拨抵缴罚款；（三）根据法律规定，采取其他行政强制执行方式；（四）依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。行政机关批准延期、分期缴纳罚款的，申请人民法院强制执行的期限，自暂缓或者分期缴纳罚款期限结束之日起计算。 11-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第五十五条 当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的医疗保障行政部门可以采取下列措施：（一）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额；（二）依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。医疗保障行政部门批准暂缓、分期缴纳罚款的，申请人民法院强制执行的期限，自暂缓或者分期缴纳罚款期限结束之日起计算。 12-1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十五条 行政机关应当建立健全对行政处罚的监督制度。县级以上人民政府应当定期组织开展行政执法评议、考核，加强对行政处罚的监督检查，规范和保障行政处罚的实施。 12-2.【部门规章】《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号）第七条 上级医疗保障行政部门对下级医疗保障行政部门实施的行政处罚，应当加强监督。医疗保障行政部门法制机构对本部门实施的行政处罚，应当加强监督。 |
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，主管机关及相关工作人员应承担相应责任： 1.对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的。 2.没有法律或者事实依据实施行政处罚的。 3.擅自改变行政处罚种类、幅度的。 4.违反法定程序实施行政处罚的。 5. 对当事人进行处罚不使用罚款、没收财物单据或者使用非法定部门制发的罚款、没收财物单据的。 6.自行收缴罚款的。 7.违法处理罚没财物的。 8.对应当依法移交司法机关追究刑事责任的案件不移交，以行政处罚代替刑事处罚的。 9.泄露用人单位、个人信息。 10.在监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的。 11.其他违反法律法规规章文件规定的行为。 12.以上情形的追责主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第八十三条 行政机关对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序遭受损害的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 2.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十六条 行政机关实施行政处罚，有下列情形之一，由上级行政机关或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）没有法定的行政处罚依据的；（二）擅自改变行政处罚种类、幅度的；（三）违反法定的行政处罚程序的；（四）违反本法第二十条关于委托处罚的规定的；（五）执法人员未取得执法证件的。行政机关对符合立案标准的案件不及时立案的，依照前款规定予以处理。 3.同2。 4.同2。 5.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十七条 行政机关对当事人进行处罚不使用罚款、没收财物单据或者使用非法定部门制发的罚款、没收财物单据的，当事人有权拒绝，并有权予以检举，由上级行政机关或者有关机关对使用的非法单据予以收缴销毁，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 6.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十八条 行政机关违反本法第六十七条的规定自行收缴罚款的，财政部门违反本法第七十四条的规定向行政机关返还罚款、没收的违法所得或者拍卖款项的，由上级行政机关或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 7.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第七十九条 行政机关截留、私分或者变相私分罚款、没收的违法所得或者财物的，由财政部门或者有关机关予以追缴，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 执法人员利用职务上的便利，索取或者收受他人财物、将收缴罚款据为己有，构成犯罪的，依法追究刑事责任；情节轻微不构成犯罪的，依法给予处分。 8.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第八十二条 行政机关对应当依法移交司法机关追究刑事责任的案件不移交，以行政处罚代替刑事处罚，由上级行政机关或者有关机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 9.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二条 社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。 10.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第四十七条 医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 11.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
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| 6 | 行政检查 | 对社会保险服务机构、用人单位和个人遵守社会保险和社会救助法律、法规情况的监督检查 | 南宁市良庆区医疗保障局 | 南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心 | 1.【法律】 《中华人民共和国社会保险法》第七十七条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。 2.【行政法规】《社会保险经办条例》（中华人民共和国国务院令第765号）第四十八条第一款 人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当按照各自职责加强对社会保险服务机构、用人单位和个人遵守社会保险法律、法规、规章情况的监督检查。社会保险服务机构、用人单位和个人应当配合，如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 3.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第二十八条 医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。 4.【行政法规】《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号） 第三条第一款 国务院民政部门统筹全国社会救助体系建设。国务院民政、应急管理、卫生健康、教育、住房城乡建设、人力资源社会保障、医疗保障等部门，按照各自职责负责相应的社会救助管理工作。 第三条第二款 县级以上地方人民政府民政、应急管理、卫生健康、教育、住房城乡建设、人力资源社会保障、医疗保障等部门，按照各自职责负责本行政区域内相应的社会救助管理工作。 第三条第三款 前两款所列行政部门统称社会救助管理部门。 第五十七条 县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查。完善相关监督管理制度。 第五十九条 县级以上人民政府社会救助管理部门和乡镇人民政府、街道办事处在履行社会救助职责过程中，可以查阅、记录、复制与社会救助事项有关的资料，询问与社会救助事项有关的单位、个人，要求其对相关情况作出说明，提供相关证明材料。有关单位、个人应当如实提供。 |
1.确定行政检查项目的责任： 根据上级部署、监督计划及临时工作需要，确定检查项目。 2.组成检查组并指定检查组长责任：根据确定检查项目确定检查组人员和指定检查组长。 3.行政检查准备责任：督促检查组做好检查所需法律法规及相关资料收集、拟订检查方案和报批。 4.行政检查告知责任：向行政相对人下达行政检查通知，告知检查涉及事项。 5.进驻行政对象单位开展检查责任：检查组按规定做好工作底稿编制和发现问题、违法线索的证据收集等。 6.拟订行政检查报告责任： 检查组在离开现场后需按规定完成行政检查报告拟订。 7.向行政相对人征求意见责任：检查组完成行政检查报告拟订后应当向行政相对人征求意见，并负责对行政相关人的意见进行核实。 8.提交行政检查报告责任：在综合行政相对人的意见反馈基础上，检查组形成并提交行政检查报告，对检查发现问题提出处理意见和建议。 9.行政检查处理责任：对检查组提交的报告进行审查，并分类作出行政处理 （即：对不存在违法违规行为的，作办结处理；存在违法违规但不构成犯罪的，责令整改，根据法律、法规和规章等对违法行为作出相应的处理；对不属于本机关处理、涉嫌犯罪或违反党政纪的，作移送处理）。 10.监督责任：对行政相对人执行检查行政处理处罚情况开展监督检查。 11.其他法律法规规定应当履行的责任 。 12.以上责任事项的责任主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七十七条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 2.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第六条 劳动保障行政部门基金监督机构根据现场监督任务，组成检查组并指定检查组长。检查组长有权对检查组成员工作进行监督，对检查质量及结果负责。检查组成员应由两名以上监督人员组成。 成员可由基金监督机构工作人员组成，也可由基金监督机构委托的有关单位或中介机构工作人员组成。 检查遇到重大问题应向劳动保障行政部门基金监督机构请示报告。检查组接受基金监督机构领导，不受其他单位和个人干涉。 3.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第七条 实施现场监督前，检查组应收集与检查事项有关的法律法规、政策规定及其他资料，主要包括：（一）社会保障法律、法规和政策规定及其他相关法律、法规和政策规定；（二）个人或单位举报、上级机关交办、有关部门移送的材料；（三）被监督单位有关情况和材料； （四）与检查有关的其他资料。 4.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第九条 劳动保障行政部门基金监督机构一般应于现场监督 3 个工作日前，向被监督单位下达现场监督通知书。现场监督通知书应统一编制文号，加盖劳动保障行政部门公章。现场监督通知书主要包括下列内容：（一）被监督单位名称；（二）检查依据、范围、内容和方式；（三） 检查起始时间；（四）要求被监督单位配合事项；（五）监督人员名单；（六） 签发日期及公章。基金监督机构认为提前向被监督单位下达现场监督通知书，可能会影响检查结果时，可以选择适当时间或方式下达现场监督通知书。 5.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十三条 监督人员应记录检查发现的重要事项，编制现场监督工作底稿。现场监督工作底稿应一事一稿，并附有关检查证据。现场监督工作底稿经检查组审定后，送被监督单位相关人员签署意见。 现场监督工作底稿主要包括下列内容：（一）现场监督工作底稿编号；（二）被监督单位名称；（三）重要事项发生日期、文件号、凭证号、原会计分录和金额 等内容摘录；（四）附件主要内容及数量；（五）被监督单位相关人员意见及签 名；（六）编制人员签名及日期；（七）复核人员签名及日期。 6.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十六条 检查组应根据现场监督工作底稿及有关法规、政策和资料，综合分析检查情况，及时提出现场监督报告，一般在离开现场后7个工作日内完成。现场监督报告主要包括下列内容： （一） 检查工作情况；（二）检查范围、内容、方式和时间；（三）被监督单位基本情况；（四）被监督单位存在问题、评价、结论和依据；（五）意见和建议；（六） 检查组长签名和日期。 7.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十七条 现场监督报告应送被监督单位征求意见。被监督单位应在接到报告 10 日内提出书面意见。逾期未提书面意见的视同无异议，监督人员应予注明。被监督单位对报告有异议，检查组应进一步研究核实，并据实修改现场监督报告。 8.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十八条 检查组应在接到被监督单位书面意见后 7 日内，向劳动保障行政部门基金监督机构提交现场监督报告，并附被监督单位意见。遇有特殊情况，经基金监督机构同意，提交现场监督报告的时间可适当延长。 9.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十九条 基金监督机构对检查组提交 的报告应予以审核。审核主要包括下列内容：（一）检查的有关事项是否清楚；（二）检查证据是否充分、合法、具有说服力；（三）检查程序是否符合有关规定。 对事实不清、证据不足的现场监督报告，基金监督机构应责成检查组长说明情况或核实，也可另行调查取证核实。 第二十条 劳动保障行政部门基金监督机 构根据现场监督报告，分别作如下处理。 不需要行政处理的，下达监督意见书。监督意见书主要包括下列内容：（一）主送单位；（二）检查情况；（三）评价和整改意见；（四）发文机关和日期。 需要行政处理的，下达处理意见书。处理意见书主要包括下列内容：（一）主送单位及抄送单位；（二）被监督单位违纪违规事实及处理意见；（三）处理意见执行期限和要求；（四）建议政府及有关部门处理意见；（五）发文机关和日期。 需要政府或上级主管部门处理的重大问题，应及时报告。报告主要包括下列 内容：（一）主送单位；（二）检查情况；（三）被监督单位违纪违规事实； （四）处理建议；（五）发文机关和日期。 10.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第二十一条 被监督单位接到处理意见书后应按要求进行整改，并将处理和整改结果报基金监督机构。基金监督机构应检查处理意见的执行情况。 |
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任： 1.不履行或不正确履行职责，对用人单位、个人不遵守医疗保障法律、法规的行为进行瞒报、包庇的。 2.在监督检查中玩忽职守、徇私舞弊的。 3.在监督检查中滥 用职权，谋取不正当利益和发生腐败行为的。 4.其他违反法律法规规章文件规定的行为。 5.以上情形的追责主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》 （2007 年国务院令第 495 号）第二十二条 弄虚作假，误导、欺骗领导和公众造成不良后果的，给予警告、记过或者记大过处分；情节较严重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分。 2.【行政法规】《行 政机关公务员处分条例》 （2007 年国务院令第 495 号）第二十条 有下列行为之一的，给予记过、记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（四）其他玩忽职守、贻误工作的行为。 3.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》 （2007 年国务院令第495 号）第二十三条 有贪污、索贿、受贿、行贿、介绍贿赂、挪用公款、利用职务之便为自己或者他人谋取私利、巨额财产来源不明等违反廉政纪律行为的，给予记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分。 4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
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| 7 | 行政检查 | 对社会保险（医疗、生育保险）基金的收支、管理和投资运营情况的监督检查 |
南宁市良庆区医疗保障局 | 南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心 | 1.【法律】 《中华人民共和国社会保险法》第七十九条 社会保险行政部门对社会保险基金的收支、 管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。 社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证 明材料；（三） 对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并 责令改正。 2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号） 第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。 第二十八条 医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。 第四十九条 职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。 |
1.确定行政检查项目的责任： 根据上级部署、监督计划及临时工作需要，确定检查项目。 2.组成检查组并指定检查组长责任：根据确定检查项目确定检查组人员和指定检查组长。 3.行政检查准备责任：督促检查组做好检查所需法律法规及相关资料收集、拟订检查方案和报批。 4.行政检查告知责任：向行政相对人下达行政检查通知，告知检查涉及事项。 5.进驻行政对象单位开展检查责任：检查组按规定做好工作底稿编制和发现问题、违法线索的证据收集等。 6.拟订行政检查报告责任： 检查组在离开现场后需按规定完成行政检查报告拟订。 7.向行政相对人征求意见责任：检查组完成行政检查报告拟订后应当向行政相对人征求意见，并负责对行政相关人的意见进行核实。 8.提交行政检查报告责任： 在综合行政相对人的意见反馈基础上，检查组形成并提交行政检查报告，对检查发现问题提出处理意见和建议。 9.行政检查处理责任：对检查组提交的报告进行审查，并分类作出行政处理 （即：对不存在违法违规行为的，作办结处理；存在违法违规但不构成犯罪的，责令整改，根据法律、法规和规章等对违法行为作出相应的处理；对不属于本机关处理、涉嫌犯罪或违反党政纪的，作移送处理）。 10.监督责任：对行政相对人执行检查行政处理处 罚情况开展监督检查。 11.其他法律法规规定应当履行的责任。 12.以上责任事项的责任主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1.【法律】 《中华人民共和国社会保险法》第七十九条 社会保险行政部门对社会保险基金的收支、 管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议， 依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。 2.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第六条 劳动保障行政部门基金监督机 构根据现场监督任务，组成检查组并指定检查组长。检查组长有权对检查组成员工作进行监督，对检查质量及结果负责。检查组成员应由两名以上监督人员组成。 成员可由基金监督机构工作人员组成，也可由基金监督机构委托的有关单位或中介机构工作人员组成。 检查遇到重大问题应向劳动保障行政部门基金监督机 构请示报告。检查组接受基金监督机构领导，不受其他单位和个人干涉。 3.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第七条 实施现场监督前，检查组应收集与检查事项有关的法律法规、政策规定及其他资料，主要包括：（一）社会保障法律、法规和政策规定及其他相关法律、法规和政策规定；（二）个人或单位举报、上级机关交办、有关部门移送的材料；（三）被监督单位有关情况和材料； （四）与检查有关的其他资料。 4.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第九条 劳动保障行政部门基金监督机构一般应于现场监督 3 个工作日前，向被监督单位下达现场监督通知书。现场监督通知书应统一编制文号，加盖劳动保障行政部门公章。现场监督通知书主要包括下列内容：（一）被监督单位名称；（二）检查依据、范围、内容和方式；（三） 检查起始时间；（四）要求被监督单位配合事项；（五）监督人员名单；（六） 签发日期及公章。基金监督机构认为提前向被监督单位下达现场监督通知书，可能会影响检查结果时，可以选择适当时间或方式下达现场监督通知书。 5.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十三条 监督人员应记录检查发现的 重要事项，编制现场监督工作底稿。现场监督工作底稿应一事一稿，并附有关检查证据。现场监督工作底稿经检查组审定后，送被监督单位相关人员签署意见。 现场监督工作底稿主要包括下列内容：（一）现场监督工作底稿编号；（二）被监督单位名称；（三）重要事项发生日期、文件号、凭证号、原会计分录和金额等内容摘录；（四）附件主要内容及数量；（五）被监督单位相关人员意见及签名；（六）编制人员签名及日期；（七）复核人员签名及日期。 6.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十六条 检查组应根据现场监督工作底稿及有关法规、政策和资料，综合分析检查情况，及时提出现场监督报告，一般在离开现场后 7 个工作日内完成。现场监督报告主要包括下列内容：（一） 检查工作情况；（二）检查范围、内容、方式和时间；（三）被监督单位基本情况；（四）被监督单位存在问题、评价、结论和依据；（五）意见和建议；（六） 检查组长签名和日期。 7.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十七条 现场监督报告应送被监督单位征求意见。被监督单位应在接到报告 10 日内提出书面意见。逾期未提书面意见的视同无异议，监督人员应予注明。被监督单位对报告有异议，检查组应进一步 研究核实，并据实修改现场监督报告。 8.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十八条 检查组应在接到被监督单位书面意见后 7 日内，向劳动保障行政部门基金监督机构提交现场监督报告，并附被监督单位意见。遇有特殊情况，经基金监督机构同意，提交现场监督报告的时间可适当延长。 9.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十九条 基金监督机构对检查组提交的报告应予以审核。审核主要包括下列内容：（一）检查的有关事项是否清楚；（二）检查证据是否充分、合法、具有说服力；（三）检查程序是否符合有关规 定。 对事实不清、证据不足的现场监督报告，基金监督机构应责成检查组长说明 情况或核实，也可另行调查取证核实。 第二十条 劳动保障行政部门基金监督机 构根据现场监督报告，分别作如下处理。 不需要行政处理的，下达监督意见书。监督意见书主要包括下列内容：（一）主送单位；（二）检查情况；（三）评价和整改意见；（四）发文机关和日期。 需要行政处理的，下达处理意见书。处理意见书主要包括下列内容：（一）主送单位及抄送单位；（二）被监督单位违纪违规事实及处理意见；（三）处理意见执行期限和要求；（四）建议政府及有关部门处理意见；（五）发文机关和日期。 需要政府或上级主管部门处理的重大问题，应及时报告。报告主要包括下列内容：（一）主送单位；（二）检查情况；（三）被监督单位违纪违规事实；（四）处理建议；（五）发文机关和日期。 10.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第二十一条 被监督单位接到处理意见书后应按要求进行整改，并将处理和整改结果报基金监督机构。基金监督机构应检查处理意见的执行情况。 |
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任： 1.不履行或不正确履行职责，缺乏针对医疗保障基金的监管方案，造成医疗保障基金遭受重大损失的。 2.在监督检查中玩忽职守、徇私舞弊的。 3.在监督检查中滥用职权，谋取不正当利 益和发生腐败行为的。 4.其他违反法律法规规章文件规定的行为。 5.以上情形的追责主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》 （2007 年国务院令第 495 号）第二十二条 弄虚作假，误导、欺骗领导和公众造成不良后果的，给予警告、记过或者记大过 处分；情节较严重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分。 2-1.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》 （2007 年国务院令第 495 号）第二十条有下列行为之一的，给予记过、 记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（四）其他玩忽职守、贻误工作的行为。 2-2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十七条 医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 3-1.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》 （2007 年国务院令第 495 号）第二十三条有贪污、索贿、受贿、行贿、介绍贿赂、挪用公款、利用职务之便为自己或者他人谋取私利、巨额财产来源不明等违反廉政纪律行为的，给予记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分。 3-2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。 4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
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| 8 | 行政检查 | 对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督检查 | 南宁市良庆区医疗保障局 | 南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心 | 1.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。第二十二条 医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。 第二十五条 医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。 第二十六条 医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。 第二十八条 医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。 第四十九条 职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。 2.【行政法规】《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号） 第三条 国务院民政部门统筹全国社会救助体系建设。国务院民政、应急管理、卫生健康、教育、住房城乡建设、人力资源社会保障、医疗保障等部门，按照各自职责负责相应的社会救助管理工作。 县级以上地方人民政府民政、应急管理、卫生健康、教育、住房城乡建设、人力资源社会保障、医疗保障等部门，按照各自职责负责本行政区域内相应的社会救助管理工作。 前两款所列行政部门统称社会救助管理部门。 第五十七条 县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。 |
1.确定行政检查项目的责任： 根据上级部署、监督计划及临时工作需要，确定检查项目。 2.组成检查组并指定检查组长责任：根据确定检查项目确定检查组人员和指定检查组长。 3.行政检查准备责任：督促检查组做好检查所需法律法规及相关资料 收集、拟订检查方案和报批。 4.行政检查告知责任：向行政相对人下达行政检查通知，告知检查涉及事项。 5.进驻行政对象单位开展检查责任：检查组按规定做好工作底稿编制和发现问题、违法线索的证据收集等。 6.拟订行政检查报告责任： 检查组在离开现场后 需按规定完成行政检查报告拟订。 7.向行政相对人征求意见责任：检查组完成行政检查报告拟订后应当向行政相对人征求意见，并负责对行政相关人的意见进行核实。 8.提交行政检查报告责任： 在综合行政相对人的意见反馈基础上，检查组形成并提交行政检查报告，对检查发现问题提出处理意见和建议。 9.行政检查处理责任：对检查组提交的报告进行审查，并分类作出行政处理 （即：对不存在违法违规行为的，作办结处理；存在违法违规但不构成犯罪的，责令整改，根据法律、法规和规章等对违法行为作出相应的处理；对不属于本机关处理、涉嫌犯罪或违反党政纪的，作移送处理）。 10.监督责任：对行政相对人执行检查行政处理处 罚情况开展监督检查。 11.其他法律法规规定应当履行的责任 。 12.以上责任事项的责任主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1-1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七十七条 县级以上人民政 府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的 监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如 实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 第七十九条 社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议， 依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。 1-2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条 医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。 第二十五条 医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。 第二十六条 医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。 对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。 2-1.【行政法规】《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号，2014年5月1日施行，2019年根据国务院令709号修改）第五十七条 县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。 2-2.【行政法规】《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号，2014年5月1日施行，2019年根据国务院令709号修改）第六十六条 违反本办法规定，有下列情形之一的，由上级行政机关或者监察机关责令改正;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:(一)对符合申请条件的救助申请不予受理的;(二)对符合救助条件的救助申请不予批准的;(三)对不符合救助条件的救助申请予以批准的;(四)泄露在工作中知悉的公民个人信息，造成后果的;(五)丢失、篡改接受社会救助款物、服务记录等数据的;(六)不按照规定发放社会救助资金、物资或者提供相关服务的;(七)在履行社会救助职责过程中有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的。 2-3.【行政法规】《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号，2014年5月1日施行，2019年根据国务院令709号修改）第六十九条 违反本办法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 2-4.【行政法规】《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号，2014年5月1日施行，2019年根据国务院令709号修改）第五十七条 县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。 2-5.【行政法规】《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号，2014年5月1日施行，2019年根据国务院令709号修改）第六十二条 县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当通过报刊、广播、电视、互联网等媒体，宣传社会救助法律、法规和政策。 第六十三条 履行社会救助职责的工作人员行使职权，应当接受社会监督。 3.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第六条 劳动保障行政部门基金监督机 构根据现场监督任务，组成检查组并指定检查组长。检查组长有权对检查组成员工作进行监督，对检查质量及结果负责。检查组成员应由两名以上监督人员组成。 成员可由基金监督机构工作人员组成，也可由基金监督机构委托的有关单位或中 介机构工作人员组成。 检查遇到重大问题应向劳动保障行政部门基金监督机 构请示报告。检查组接受基金监督机构领导，不受其他单位和个人干涉。 4.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督 规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第七条 实施现场监督前，检查组应收集与检查事项有关的法律法规、政策规定及其他资料，主要包括：（一）社会保障法律、法规和政策规定及其他相关法律、法规和政策规定；（二）个人或单位举报、上级机关交办、有关部门移送的材料；（三）被监督单位有关情况和材料；（四）与检查有关的其他资料。 5.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第九条 劳动保障行政部门基金监督机构 一般应于现场监督 3 个工作日前，向被监督单位下达现场监督通知书。现场监督通知书应统一编制文号，加盖劳动保障行政部门公章。现场监督通知书主要包括下列内容：（一）被监督单位名称；（二）检查依据、范围、内容和方式；（三） 检查起始时间；（四）要求被监督单位配合事项；（五）监督人员名单；（六） 签发日期及公章。基金监督机构认为提前向被监督单位下达现场监督通知书，可能会影响检查结果时，可以选择适当时间或方式下达现场监督通知书。 6.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督 规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十三条 监督人员应记录检查发现的 重要事项，编制现场监督工作底稿。现场监督工作底稿应一事一稿，并附有关检查证据。现场监督工作底稿经检查组审定后，送被监督单位相关人员签署意见。 现场监督工作底稿主要包括下列内容：（一）现场监督工作底稿编号；（二）被 监督单位名称；（三）重要事项发生日期、文件号、凭证号、原会计分录和金额 等内容摘录；（四）附件主要内容及数量；（五）被监督单位相关人员意见及签名；（六）编制人员签名及日期；（七）复核人员签名及日期。 7.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十六条 检查组应根据现场监督工作底 稿及有关法规、政策和资料，综合分析检查情况，及时提出现场监督报告，一般在离开现场后 7 个工作日内完成。现场监督报告主要包括下列内容： （一） 检查工作情况；（二）检查范围、内容、方式和时间；（三）被监督单位基本情况；（四）被监督单位存在问题、评价、结论和依据；（五）意见和建议；（六） 检查组长签名和日期。 8.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十七条 现场监督报告应送被监督单位征求意见。被监督单位应在接到报告 10 日内提出书面意见。逾期未提书面意见的视同无异议，监督人员应予注明。被监督单位对报告有异议，检查组应进一步研究核实，并据实修改现场监督报告。 9.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十八条 检查组应在接到被监督单位书 面意见后 7 日内，向劳动保障行政部门基金监督机构提交现场监督报告，并附被监督单位意见。遇有特殊情况，经基金监督机构同意，提交现场监督报告的时间可适当延长。 10.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十九条 基金监督机构对检查组提交的报告应予以审核。审核主要包括下列内容： （一）检查的有关事项是否清楚； （二）检查证据是否充分、合法、具有说服力； （三）检查程序是否符合有关规定。 对事实不清、证据不足的现场监督报告，基金监督机构应责成检查组长说明 情况或核实，也可另行调查取证核实。 第二十条 劳动保障行政部门基金监督机 构根据现场监督报告，分别作如下处理。 不需要行政处理的，下达监督意见书。监督意见书主要包括下列内容： （一）主送单位； （二）检查情况； （三）评价和整改意见； （四）发文机关和日期。 需要行政处理的，下达处理意见书。处理意见书主要包括下列内容： （一）主送单位及抄送单位； （二）被监督单位违纪违规事实及处理意见； （三）处理意见执行期限和要求； （四）建议政府及有关部门处理意见； （五）发文机关和日期。 需要政府或上级主管部门处理的重大问题，应及时报告。报告主要包括下列内容： （一）主送单位（二）检查情况； （三）被监督单位违纪违规事实； （四）处理建议； （五）发文机关和日期。 11.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督 规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第二十一条 被监督单位接到处理意见书后应按要求进行整改，并将处理和整改结果报基金监督机构。基金监督机构应检查处理意见的执行情况。 |
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任： 1.不履行或不正确履行职责，缺乏针对医疗保障基金的监管方案，造成医疗保障基金遭受重大损失的。 2.在监督检查中玩忽职守、徇私舞弊的。 3.在监督检查中滥用职权，谋取不正当利益和发生腐败行为的。 4.其他违反法律法规规章文件规定的行为。 5.以上情形的追责主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》 （2007 年国务院令第 495 号）第二十二条 弄虚作假，误导、欺骗领导和 公众造成不良后果的，给予警告、记过或者记大过处分；情节较严重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分。 2-1.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》 （2007 年国务院令第 495 号）第二十条 有下列行为之一的，给予记过、记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（四）其他玩忽职守、贻误工作的行为。 2-2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十七条 医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 3-1.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》 （2007 年国务院令第 495 号）第二十三条有贪污、索贿、受贿、行贿、介绍贿赂、挪用公款、利用职务之便为自己或者他人谋取私利、巨额财产来源不明等违反廉政纪律行为的，给予记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分。 3-2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。 4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
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| 9 | 医疗保险稽核 | 对医疗保障职责范围内举报、投诉的稽核 | 南宁市良庆区医疗保障局 | 南宁市良庆区医疗保障事业管理中心 | 1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 第八十二条第二款 社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。 2.【部门规章】《社会保险稽核办法》（中华人民共和国劳动和社会保障部第16号令） 第三条 县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。 第八条第四款 对于不按规定缴纳社会保险费的行为，任何单位和个人有权举报，社会保险经办机构应当及时受理举报并进行稽核。 |
1.选案阶段责任：根据举报或上级安排以及日常管理中发现的问题确定稽核事项。 2.检查阶段责任：检查应按有关程序进行，指定专人负责，及时组织调查取证，与当事人有直接利害关系的应当回避。检查人员不得少于两人，调查时应出示执法证件，允许当事人辩解陈述。检查人员应保守有关秘密。 3.审查环节责任：对违法违约事实、证据资料、调查程序、法律适用、当事人陈述理由等进行审查，提出初步处理意见。 4.告知环节责任：对违法事实、处理依据、处理意见告知，听取当事人陈述申辩。 5.决定环节责任：根据违法违约事实以及当事人陈述意见作出处理决定，重大案件应组织集体审议。 6.以上责任事项的责任主体为南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1-1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号，自2011年7月1日起施行）第八十二条第二款“社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。”第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 1-2.【部门规章】《社会保险稽核办法》（中华人民共和国劳动和社会保障部令第16号）第二条 本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。 第三条 县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。第八条 社会保险稽核采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式进行。社会保险经办机构应当制定日常稽核工作计划，根据工作计划定期实施日常稽核。社会保险经办机构对特定的对象和内容应当进行重点稽核。 对于不按规定缴纳社会保险费的行为，任何单位和个人有权举报，社会保险经办机构应当及时受理举报并进行稽核。 2.【部门规章】《社会保险稽核办法》（中华人民共和国劳动和社会保障部令第16号）第五条 社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：(一)要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关账册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；(二)可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；(三)要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。第九条 社会保险缴费情况稽核内容包括：(一)缴费单位和缴费个人申报的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定；(二)缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳社会保险费；(三)欠缴社会保险费的单位和个人的补缴情况；(四)国家规定的或者劳动保障行政部门交办的其他稽核事项。第十条 社会保险经办机构对社会保险费缴纳情况按照下列程序实施稽核：(一)提前3日将进行稽核的有关内容、要求、方法和需要准备的资料等事项通知被稽核对象，特殊情况下的稽核也可以不事先通知；(二)应有两名以上稽核人员共同进行，出示执行公务的证件，并向被稽核对象说明身份；(三)对稽核情况应做笔录，笔录应当由稽核人员和被稽核单位法定代表人(或法定代表人委托的代理人)签名或盖章，被稽核单位法定代表人拒不签名或盖章的，应注明拒签原因；(四)对于经稽核未发现违反法规行为的被稽核对象，社会保险经办机构应当在稽核结束后5个工作日内书面告知其稽核结果；(五)发现被稽核对象在缴纳社会保险费或按规定参加社会保险等方面，存在违反法规行为，要据实写出稽核意见书，并在稽核结束后10个工作日内送达被稽核对象。被稽核对象应在限定时间内予以改正。 3.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十九条 基金监督机构对检查组提交 的报告应予以审核。审核主要包括下列内容： （一）检查的有关事项是否清楚； （二）检查证据是否充分、合法、具有说服力； （三）检查程序是否符合有关规定。 对事实不清、证据不足的现场监督报告，基金监督机构应责成检查组长说明 情况或核实，也可另行调查取证核实。 4.【部门规章】《社会保险稽核办法》（中华人民共和国劳动和社会保障部令第16号）第十条 社会保险经办机构对社会保险费缴纳情况按照下列程序实施稽核：(一)提前3日将进行稽核的有关内容、要求、方法和需要准备的资料等事项通知被稽核对象，特殊情况下的稽核也可以不事先通知；(二)应有两名以上稽核人员共同进行，出示执行公务的证件，并向被稽核对象说明身份；(三)对稽核情况应做笔录，笔录应当由稽核人员和被稽核单位法定代表人(或法定代表人委托的代理人)签名或盖章，被稽核单位法定代表人拒不签名或盖章的，应注明拒签原因；(四)对于经稽核未发现违反法规行为的被稽核对象，社会保险经办机构应当在稽核结束后5个工作日内书面告知其稽核结果；(五)发现被稽核对象在缴纳社会保险费或按规定参加社会保险等方面，存在违反法规行为，要据实写出稽核意见书，并在稽核结束后10个工作日内送达被稽核对象。被稽核对象应在限定时间内予以改正。 5-1.【部门规章】《社会保险稽核办法》（中华人民共和国劳动和社会保障部令第16号） 第十一条 被稽核对象少报、瞒报缴费基数和缴费人数，社会保险经办机构应当责令其改正；拒不改正的，社会保险经办机构应当报请劳动保障行政部门依法处罚。 被稽核对象拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料迟延缴纳社会保险费的，社会保险经办机构应当报请劳动保障行政部门依法处罚。第十二条 社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还；拒不退还的，由劳动保障行政部门依法处理。 5-2.【规范性文件】《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发〈广西壮族自治区社会保险基金监管行政执法规程〉的通知》（桂人社发〔2013〕64 号）第三十四条 《社会保险基金监管行政执法检查（调查）报告》经社会保险 行政部门批准后，根据核定的事实，可分别作出以下处理：（一）对未发现或未被证实有社会保险基金违法行为的行政相对人，作出结论。（二）对被证实存在社会保险基金违法行为的行政相对人，依法作出行政处理（行政处罚、行政处分 或其他行政处理）……（三）对不属于社会保险行政部门职权范围的事项，依法移送有关部门处理。 |
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任： 1.不履行或不正确履行职责，对造成或即将造成危险的行为不予制止和有效处理的。 2.在监督检查中玩忽职守、徇私舞弊的。 3.在监督检查中滥用职权，谋取不正当利益和发生腐败行为的。 4.其他违反法律法规规章文件规定的行为。 5.以上情形的追责主体为南宁市良庆区医疗保障局或南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》（2007年国务院令第495号）第二十条有下列行为之一的，给予记过、记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（一）不依法履行职责，致使可以避免的爆炸、火灾、传染病传播流行、严重环境污染、严重人员伤亡等重大事故或者群体性事件发生的； 2.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》（2007年国务院令第495号）第二十条有下列行为之一的，给予记过、记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（四）其他玩忽职守、贻误工作的行为。 3.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》（2007年国务院令第495号）第二十三条有贪污、索贿、受贿、行贿、介绍贿赂、挪用公款、利用职务之便为自己或者他人谋取私利、巨额财产来源不明等违反廉政纪律行为的，给予记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分。 4.同1. 5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
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| 10 | 行政检查 | 对社会保险经办机构社会保险法律、法规、规章执行情况等事项的监督检查 | 南宁市良庆区医疗保障局 | 南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心 | 1.【行政法规】《社会保险经办条例》（中华人民共和国国务院令第765号）第四十七条 人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门按照各自职责对社会保险经办机构下列事项进行监督检查：（一）社会保险法律、法规、规章执行情况；（二）社会保险登记、待遇支付等经办情况；（三）社会保险基金管理情况；（四）与社会保险服务机构签订服务协议和服务协议履行情况；（五）法律、法规规定的其他事项。 2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第二十八条 医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。 | 1.确定行政检查项目的责任：根据上级部署、监督计划及临时工作需要，确定检查项目。 2.组成检查组并指定检查组长责任：根据确定检查项目确定检查组人员和指定检查组长。 3.行政检查准备责任：督促检查组做好检查所需法律法规及相关资料收集、拟订检查方案和报批。 4.行政检查告知责任：向行政相对人下达行政检查通知，告知检查涉及事项。 5.进驻行政对象单位开展检查责任：检查组按规定做好工作底稿编制和发现问题、 违法线索的证据收集等。 6.拟订行政检查报告责任： 检查组在离开现场后需按规定完成行政检查报告拟订。 7.向行政相对人征求意见责任：检查组完成行政检查报告拟订后应当向行政相对人征求意见，并负责对行政相关人的意见进行核实。 8.提交行政检查报告责任：在综合行政相对人的意见反馈基础上，检查组形成并提交行政检查报告，对检查发现问题提出处理意见和建议。 9.行政检查处理责任：对检查组提交的报告进行审查，并分类作出行政处理（即：对不存在违法违规行为的，作办结处理；存在违法违规但不构成犯罪的，责令整改，根据法律、法规和规章等对违法行为作出相应的处理；对不属于本机关处理、涉嫌犯罪或违反党政纪的，作移送处理）。 10.监督责任：对行政相对人执行检查行政处理处罚情况开展监督检查。 11.其他法律法规规定应当履行的责任。 12.以上责任事项的责任主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1.【法律】 《中华人民共和国社会保险法》第七十九条 社会保险行政部门对社会保险基金的收支、 管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议， 依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。 2.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第六条 劳动保障行政部门基金监督机 构根据现场监督任务，组成检查组并指定检查组长。检查组长有权对检查组成员 工作进行监督，对检查质量及结果负责。检查组成员应由两名以上监督人员组成。 成员可由基金监督机构工作人员组成，也可由基金监督机构委托的有关单位或中 介机构工作人员组成。 检查遇到重大问题应向劳动保障行政部门基金监督机 构请示报告。检查组接受基金监督机构领导，不受其他单位和个人干涉。 3.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督 规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第七条 实施现场监督前，检查组应收集与检查事项有关的法律法规、政策规定及其他资料，主要包括：（一）社会保障法律、法规和政策规定及其他相关法律、法规和政策规定；（二）个人或单位举报、上级机关交办、有关部门移送的材料；（三）被监督单位有关情况和材料； （四）与检查有关的其他资料。 4.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第九条 劳动保障行政部门基金监督机构 一般应于现场监督 3 个工作日前，向被监督单位下达现场监督通知书。现场监督通知书应统一编制文号，加盖劳动保障行政部门公章。现场监督通知书主要包括下列内容：（一）被监督单位名称；（二）检查依据、范围、内容和方式；（三） 检查起始时间；（四）要求被监督单位配合事项；（五）监督人员名单；（六） 签发日期及公章。基金监督机构认为提前向被监督单位下达现场监督通知书，可能会影响检查结果时，可以选择适当时间或方式下达现场监督通知书。 5.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十三条 监督人员应记录检查发现的 重要事项，编制现场监督工作底稿。现场监督工作底稿应一事一稿，并附有关检查证据。现场监督工作底稿经检查组审定后，送被监督单位相关人员签署意见。 现场监督工作底稿主要包括下列内容：（一）现场监督工作底稿编号；（二）被监督单位名称；（三）重要事项发生日期、文件号、凭证号、原会计分录和金额等内容摘录；（四）附件主要内容及数量；（五）被监督单位相关人员意见及签名；（六）编制人员签名及日期；（七）复核人员签名及日期。 6.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十六条 检查组应根据现场监督工作底稿及有关法规、政策和资料，综合分析检查情况，及时提出现场监督报告，一般在离开现场后 7 个工作日内完成。现场监督报告主要包括下列内容：（一） 检查工作情况；（二）检查范围、内容、方式和时间；（三）被监督单位基本情况；（四）被监督单位存在问题、评价、结论和依据；（五）意见和建议；（六） 检查组长签名和日期。 7.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十七条 现场监督报告应送被监督单位征求意见。被监督单位应在接到报告 10 日内提出书面意见。逾期未提书面意见的视同无异议，监督人员应予注明。被监督单位对报告有异议，检查组应进一步 研究核实，并据实修改现场监督报告。 8.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十八条 检查组应在接到被监督单位书面意见后 7 日内，向劳动保障行政部门基金监督机构提交现场监督报告，并附被监督单位意见。遇有特殊情况，经基金监督机构同意，提交现场监督报告的时间可适当延长。 9.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第十九条 基金监督机构对检查组提交的报告应予以审核。审核主要包括下列内容： （一）检查的有关事项是否清楚； （二）检查证据是否充分、合法、具有说服力； （三）检查程序是否符合有关规定。 对事实不清、证据不足的现场监督报告，基金监督机构应责成检查组长说明 情况或核实，也可另行调查取证核实。 第二十条 劳动保障行政部门基金监督机 构根据现场监督报告，分别作如下处理。 不需要行政处理的，下达监督意见书。监督意见书主要包括下列内容： （一）主送单位； （二）检查情况； （三）评价和整改意见； （四）发文机关和日期。 需要行政处理的，下达处理意见书。处理意见书主要包括下列内容： （一）主送单位及抄送单位； （二）被监督单位违纪违规事实及处理意见； （三）处理意见执行期限和要求； （四）建议政府及有关部门处理意见； （五）发文机关和日期。 需要政府或上级主管部门处理的重大问题，应及时报告。报告主要包括下列内容： （一）主送单位（二）检查情况； （三）被监督单位违纪违规事实； （四）处理建议； （五）发文机关和日期。 10.【规范性文件】《劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金现场监督规则〉的通知》（劳社部发〔2003〕5 号）第二十一条 被监督单位接到处理意见书后应按要求进行整改，并将处理和整改结果报基金监督机构。基金监督机构应检查处理意见的执行情况。 |
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任： 1.不履行或不正确履行职责，缺乏针对医疗保障基金的监管方案，造成医疗保障基金遭受重大损失的。 2.在监督检查中玩忽职守、徇私舞弊的。 3.在监督检查中滥用职权，谋取不正当利 益和发生腐败行为的。 4.其他违反法律法规规章文件规定的行为。 5.以上情形的追责主体为南宁市良庆区医疗保障局或南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》（2007年国务院令第495号）第二十条有下列行为之一的，给予记过、记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（一）不依法履行职责，致使可以避免的爆炸、火灾、传染病传播流行、严重环境污染、严重人员伤亡等重大事故或者群体性事件发生的； 2.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》（2007年国务院令第495号）第二十条有下列行为之一的，给予记过、记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（四）其他玩忽职守、贻误工作的行为。 3.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》（2007年国务院令第495号）第二十三条有贪污、索贿、受贿、行贿、介绍贿赂、挪用公款、利用职务之便为自己或者他人谋取私利、巨额财产来源不明等违反廉政纪律行为的，给予记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分。 4.同1. 5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
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| 11 | 其他行政权力 | 对社会保险服务机构、用人单位违反社会保险法律、法规、规章行为提出处理意见、督促整改、约谈相关负责人 | 南宁市良庆区医疗保障局 | 南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心 | 1.【行政法规】《社会保险经办条例》（中华人民共和国国务院令第765号）第四十八条第二款 人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门发现社会保险服务机构、用人单位违反社会保险法律、法规、规章的，应当按照各自职责提出处理意见，督促整改，并可以约谈相关负责人。 2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第二十八条 医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。 | 1.报批责任。提出处理意见、督促整改、约谈的，报行政机关（南宁市医疗保障局）负责人，并经批准； 2.告知责任。提出处理意见、督促整改的，在经批准后告知相对人；约谈的，于约谈实施前向被约谈方送达《约谈通知书》。 3.实施责任。约谈的，由两名以上持有《行政执法证》人员参加约谈。执法人员、被约谈方对约谈记录确认后签字或者盖章。 4.事后监管责任：对行政相对人执行处理意见、督促整改、约谈要求的情况开展监督。 5.其他法律法规规章文件要求履行的责任。 6.以上责任事项的责任主体为南宁市良庆区医疗保障局或受委托开展行政执法工作的南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1.【国务院文件】《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）规定，对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，国家医保局可采取函询或约谈等方式，督促指导相关定点医药机构严格履行主体责任并抓好整改落实。 2.【规范性文件】《南宁市医疗保障局关于印发〈南宁市医疗保障领域轻微违法行为免罚清单〉的通知》（南医保规〔2022〕3号）“三、对于适用不予处罚的医疗保障轻微违法行为，各级医疗保障行政执法部门应当遵循处罚与教育相结合原则，通过责令改正、约谈教育等措施，引导当事人依法合规开展经营活动。” |
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任： 1.不履行或不正确履行职责，造成医疗保障基金遭受重大损失的。 2.在工作中玩忽职守、徇私舞弊的。 3.在工作中滥用职权，谋取不正当利益和发生腐败行为的。 4.其他违反法律法规规章文件规定的行为。 5.以上情形的追责主体为南宁市良庆区医疗保障局或南宁市良庆区医疗保障事业管理中心。 |
1.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》（2007年国务院令第495号）第二十条有下列行为之一的，给予记过、记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（一）不依法履行职责，致使可以避免的爆炸、火灾、传染病传播流行、严重环境污染、严重人员伤亡等重大事故或者群体性事件发生的； 2-1.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》（2007年国务院令第495号）第二十条有下列行为之一的，给予记过、记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（四）其他玩忽职守、贻误工作的行为。 2-2.【行政法规】《社会保险经办条例》第五十八条 公职人员在社会保险经办工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。 3.【行政法规】《行政机关公务员处分条例》（2007年国务院令第495号）第二十三条有贪污、索贿、受贿、行贿、介绍贿赂、挪用公款、利用职务之便为自己或者他人谋取私利、巨额财产来源不明等违反廉政纪律行为的，给予记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分。 4.【行政法规】《社会保险经办条例》第五十四条 人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门、社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。 5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 |
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