医疗牵扯千家万户，医保涉及民生福祉，医改引起社会高度关切。为深入了解良庆区DRG（即基本医疗保险按疾病诊断相关分组）支付方式改革推进情况，近期，良庆区人大常委会成立调研组对此项改革开展专题调研，旨在为DRG支付改革号准经脉，找出“堵点、痛点”，精准提出“疏经通络”意见建议，推动医保支付方式改革持续深化，更好保障参保人员权益、确保医保基金安全、提高资金使用效率，实现“病有所医、医有所保”的改革目标，促进医疗医保事业高质量发展。
守好用对民生“救命钱”，建优人才队伍固根本
调研组在组织对10个基层医疗机构（镇卫生院、社区卫生服务中心各5个）的286名医务人员问卷调查和实地调研中发现，辖区的基层医疗机构普遍缺乏专职病案编码员，多由临床医生或护士兼职，导致病案首页填写不规范、疾病编码不准确、主要诊断选择错误等问题，直接影响DRG分组精准度和费用结算质量，增加医保基金管控风险。就此，调研组向城区人民政府及其职能部门提出，必须加大医疗机构和医保经办机构人才队伍建设力度，要从用人和协调上下级“管与理”关系上下功夫，切实解决专业人员的问题。
压降纠错运行成本，夯实系统底座强支撑
“目前，辖区基层医疗机构现有系统未对接DRG管理相关功能，无法全面实现与医保信息系统的上下联通和数据快速归集，完成医保经办机构业务系统和医疗机构HIS系统协同，质控压力大，事后病案纠错成本大。”在良庆区医保中心实地调研时，中心苏副主任反映问题很直接。为此，调研组向城区政府及其职能部门提出，加快推动基层医疗机构和医保经办机构信息系统升级换代。重点解决基层医疗机构与医保DRG结算平台的数据协同问题。引入病案智能质控系统，利用AI技术对诊断编码、手术编码、逻辑矛盾进行自动筛查和预警，将问题解决在病案上传之前。
调研组在良庆镇卫生院实地考察
适配基层诊疗需求，优化支付改革惠民生
在大塘镇卫生院调研中，分管陆副院长坦言：“疾病诊断相关分组/分值权重没有向基层倾斜，基层诊疗和实际支付需求不适配，基层医疗机构为收治患者，也因此可能‘乱套’分组项目、推诿重症患者、转向特例单议等”。在其他的卫生院和问卷调查也印证了这一说法，同时，不相适配的问题也影响分级诊疗“双向”转诊的落实。调研组向城区医保和卫健部门提出，要主动向上级呼吁，尤其是要借助“意见收集反馈机制”，充分利用“分组两年一调、年度微调”时机，把基层诊疗的实际需求反馈到上级相关部门，实现改革与诊疗科学适配，从根源上解决基层诊疗的矛盾。
完善配套保障机制，瞄准收治短板解难题
“由于DRG是按病组打包付费，而病情越复杂、合并症越多，治疗成本越高。在现行支付标准下，我们卫生院每年收入下降近40%，所以，对病情复杂的患者，只能建议转诊”在那马镇卫生院调研时谢院长如是说。
调研组在那马镇卫生院实地考察
对基层医疗机构“有能力而不敢收”的问题，调研组对城区医保局提出，要进一步细化特例单议工作机制，对于因收治急危重症、复杂合并症、超长住院等导致的合理超支病例，明确申请条件和审核流程，确保基层医疗机构“敢于收治、不用推诿”。要配合全市开展多元复合式支付机制，结合统筹城区实际，推行按项目、按疾病诊断相关分组、按中医病种、按床日、按人头等医保支付方式改革。
对于专题调研中发现的医疗机构数据质量仍需进一步提升、潜在违规行为风险极大、特殊病例单议工作负担过重等问题，调研组吸收了一线医务人员建议，分别提出了相应的工作意见建议。通过这次监督活动，进一步推动城区8家定点医疗机构DRG支付改革持续深化、平稳有序，年均支出超过3亿元（按近3年计）的医保资金管控更加合规有效。
截至目前，调研组提出的7条意见建议已通过良庆区第四届人大常委会第四十六次会议审议，并以书面审议意见形式提交城区人民政府研究处理。下一步，良庆区人大常委会将持续跟踪办理情况，落实监督“最后一公里”，最终使医保这一民生基础工程能更惠民便民利民。
